老年髖部骨折術前危險因素對術后病死率預測的Meta分析

韓冰，景孟軍，楊成杰，徐水軍

髖部骨折是一種好發于老年人的低能量骨折，輕微的創傷即可導致伴有骨質疏松的高齡患者髖部骨折[1]。目前，髖部骨折已成為老年人的常見病和多發病，且具有發病率高、住院率高、致殘及致死率高的特點[2]。據報道，歐美國家老年髖部骨折1年病死率為25%～33%[3]，亞洲地區老年髖部骨折1年病死率為15%～20%[4]。老年髖部骨折術后病死率較高可能與術后并發癥或骨折前伴隨的內科疾病等有關系。有學者發現髖部骨折的一些風險因素能夠明顯預測患者術后病死率，包括受傷至手術的時間、術后譫妄、手術方式、術后站立及負重的時間等[5]。本文通過 Meta分析來評價髖部骨折術后患者病死率的相關危險因素，使臨床醫生能夠更好評估和適當的管理患者，從而降低髖部骨折手術后病死率。先報道如下。指標的改變量時，用標準化加權均數差（WMD）及其95%；在比較分類變量資料時，采用比值比（OR)以及相應的（95%）作為效應量（ES），存在異質性者,選用隨機效應模型DerSimonian-Laird法進行計算合并值及其95%。反之,采用固定效應模型的PETO法進行計算。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準 納入標準：（1）通過手術治療的成年人或老年人的髖部骨折，不限研究地域，僅限中英文文獻。（2）隨機對照研究、隊列研究或觀察病例研究。（3）觀察指標。術前風險因素指標包括性別，年齡，過度肥胖（體質量指數≥30 kg/m2）、骨折前生活環境，整體健康狀況，美國麻醉醫師學會ASA分級，內科疾病情況（合并癥數目），抑郁，查爾森合并癥指數[6]，骨折類型，認知障礙，步行能力，獨立生活能力，基本日常生活活動能力和日常生活活動能力等，有明確的隨訪截尾時的計數資料，手術治療后至少隨訪1年以上病死率發生的例數。排除標準：論文報道髖臼骨折或轉子下骨折術后的病死率，通過亞組分析股骨近端骨折或其它股骨近端類型骨折的文章；術后隨訪時間少于1年；保守治療髖部骨折后的病死率或不能清楚辨別手術治療還是保守治療髖部骨折后的病死率；個案報道、綜述及未闡述研究結果的文獻。

1.2 檢索方法 計算機檢索PubMed數據庫,檢索時間“1969年1月1日至2015年12月31日”；英文檢索詞：“hip fracture”、“surgery”、“mortality”并手工檢索相關文獻及納入文獻的參考文獻。嚴格按照納入排除標準篩選文獻，各自獨立完成電子檢索，再隱去文獻標題作者來源發表年份，客觀地審核彼此篩選的結果爭論交給第三方處理或集體討論解決。提取的資料包括作者來源期刊發表時間隨機方法相關療效指標失訪率和患者基線情況等。對于納入研究按PRISMA評價[7]，不符合的文獻排除在外。

1.3 統計方法 使用 RevMan5.0進行呢統計分析。檢驗進行異質性檢驗并用2指數反映異質性的嚴重程度。2＜31%為同質、2＞56%異質性較大、56%＜2＜31%無法排除其異質性；2＜50%選用固定效應模型、2＞50%選用隨機效應模型。計算有意義的數值變量觀察

2 結果

2.1 對納入文獻基本特征描述 通過檢索，最后剩余11篇文獻進入最終研究[8-18]。納入的11項研究中，全部為英文。總樣本量275 121例患者。其中9篇文章分別描述了男性與女性髖部骨折術后隨訪1年以上的病死率。

2.2 不同性別髖部骨折術后病死率的Meta分析 本研究對9篇[8-10,12-14,16-18]文獻報道的274045例患者做了不同性別髖部骨折術后病死率的Meta分析。研究結果表明，女性患者髖部骨折術后病死率明顯低于男性髖部骨折術后病死率[=0.46，95%（0.45～0.48），＜0.001]。見表 1。

2.3 不同骨折類型術后病死率的 Meta分析 本研究對3篇文獻[13,15,18]的一共2 368例患者做了不同骨折類型術后病死率的Meta分析，其中囊內骨折組1 184例，囊外骨折組1 184例。結果表明髖部囊內骨折組術后病死率明顯低于囊外骨折組 [=0.41，95%（0.35～0.49）＜0.001]。見表1。

2.4 認知障礙對髖部骨折術后病死率的Meta分析 本研究對2篇文獻[13,17]一共385例患者做了認知障礙對髖部骨折術后病死率的Meta分析，其中非認知障礙組249例，認知障礙組136例。結果表明認知障礙對髖部骨折術后病死率明顯高于非認知障礙的患者 [=0.12，95%（0.06～ 0.22）＜0.001]。見表1。

2.5 其他術前危險因素對髖部骨折術后病死率的 Meta分析 在11篇文獻中，僅有1篇文獻描述了種族對髖部骨折術后病死率的Meta分析。研究結果表明，白種人對髖部骨折術后病死率明顯高于黑人對髖部骨折術后病死率；在高ASA等級評分（≥3分）的患者中髖部骨折術后病死率明顯高于低ASA等級評分（≤2分）的患者；認知障礙的患者在髖部骨折術后病死率明顯高于非認知障礙的患者；非獨立生活能力的患者在髖部骨折術后病死率明顯高于獨立生活能力的患者；居住在家里的患者對髖部骨折術后病死率明顯低于居住在機構的患者；體質量指數（BMI≤20 kg/m2）的患者對髖部骨折術后病死率明顯高于（BMI≥30kg/m2）的患者；而在不同年齡階段的患者中，年齡≥85歲與年齡＜85歲在髖部骨折術后病死率無明顯差異；抑郁的患者在髖骨骨折術后病死率中無明顯差異；受不同教育的患者在髖部骨折術后病死率中無明顯差異。見表1。

3 討論

3.1 術前危險因素預測髖部骨折術后病死率 通過對本研究發現，術前各種危險因素對髖部骨折術后病史結局的預測結果不同，在術前是女性、居住在家里、髖部囊內骨折、獨立生活能力及低ASA等級評分等患者中能明顯預測髖部骨折術后隨訪 1年以上的病死率較低，而在白種人、BMI≤20的患者中明顯能預測髖部骨折術后隨訪1年以上的病死率較高。Hu等[19]報道高齡也是影響患者術后病死的危險因素，而本文發現年齡≥85歲與年齡＜85歲在髖部骨折術后病死率無明顯差異，可能與本研究收集的文章太少有關系。有學者認為，年齡不應該視為一個獨立的預測髖部骨折術后病死率的因素，一些老年患者長期合并一些內科疾病或活動能力差等[20]。而國內外不同的學者都認為，術前認知障礙明顯能夠預測髖部骨折術后病死率的危險因素，髖部有認知障礙的患者，由于他們的身體條件差，隨著年齡的增長，行走康復鍛煉能力差、短期譫妄、長期癡呆或合并內科疾病等，這些條件加上手術對患者的應激反應會明顯加劇患者術后的病死率，還會增加家庭及社會的經濟負擔。術前獨立生活活動能力好的患者能明顯降低髖部骨折術后病死率，術后患者不能恢復到術前的生活活動能力或需要較長的時間才能恢復，使得術前獨立生活活動能力差的會增加髖部骨折術后病死率。本研究髖部囊外骨折報道的病死率明顯高于囊內骨折，髖部囊外骨折主要通過切開復位內固定術比較常見，而髖部囊內骨折的患者主要通過髖關節置換術，手術治療囊外骨折的患者后髖部疼痛比關節置換更厲害，患者恢復時間較長，且手術治療囊外骨折的患者，住院時間較長，會增加患者感染及術后病死率的機會，手術治療不穩定的囊外骨折患者，手術難度較大、手術時間較長及康復時間較長，這樣都會增加患者的術后病死率[5]。本研究女性患者能明顯降低髖部骨折術后病死率，但國外有些學者認為性別不應該單獨作為一個術前危險因素來預測髖部骨折病死率。還有一些學者認為內科疾病情況（合并癥數目＞2）、住院前心里測試分數（68分）、術前血紅蛋白濃度（≤10g/L）、居住在機構里面及存在惡性腫瘤的危險因素能明顯預測髖部骨折術后病死率的指標[5]，而本文缺乏對這些術前危險因素進行分析。

表1 Meta分析結果

3.2 局限性 本文的Meta分析存在一些不足：（1）本文收集的文獻較少，僅11篇。（2）沒有隨機對照研究（RCTs）文獻，選擇文獻時存在一定的選擇性偏倚。（3）納入的文獻中，隨訪檢查的最短時間不同，髖部骨折術后死亡率的時間也不同。（4）而本文對種族、ASA等級評分、認知障礙、獨立生活能力、居住環境、BMI、不同年齡階段，抑郁及受不同教育等方面僅1篇文章描述了對髖部骨折術后病死率的預測，數據大少。

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