PKP治療骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折（AO、A2型）療效分析

賴歐杰，胡勇，袁振山，孫肖陽，董偉鑫

骨質疏松性胸腰椎椎體骨折是老年患者常見損傷類型，其能夠引起一系列相應的并發癥，甚至導致死亡可能[1-2]。對于采用保守治療失敗或難以耐受骨折所致疼痛的患者，常采用經皮椎體后凸成形術（PKP）或經皮椎體成形術（PVP），此兩種方法由于操作簡單、創傷小及恢復快得到廣泛應用[3]；且PKP術還具有恢復骨折椎高度、糾正后凸畸形及降低骨水泥滲漏的優點[3]。但目前的研究多集中于骨質疏松性胸腰椎壓縮性或爆裂性骨折，對于骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折（AO、A2）采用PKP/PVP治療的報道較為少見。本文探討 PKP用于骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2014年 7月至2016年7月寧波市第六醫院收治的骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折患者23例。納入標準：雙能X線骨密度檢查提示T值＜－2.5；單節段胸腰椎骨折；骨折類型符合胸腰椎骨折AO分型中的A2型[4]。排除伴有神經癥狀、其他部位損傷、病理性骨折、既往脊柱手術史及外傷史者。其中男10例，女13例；年齡58～81歲，平均（67.43±6.06）歲。除 1例患者外，余22例就診時具有明確的外傷史，外傷原因包括交通傷14例，摔傷8例；累及節段 L19例，T126例，L23例，T113例，L41例,L31例。患者術前常規完善正側位X線片、CT三維重建及MRI檢查，提示21例為冠狀位劈裂，2例為矢狀位劈裂。

1.2 方法 患者在俯臥位下，兩側胸肋部至髂前上棘處采用長圓枕墊高并懸空胸腹部。以骨折節段為中心，抬高頭尾兩側手術床，在可耐受的程度下盡可能復位椎體高度。采用C型臂X線機確定骨折椎雙側椎弓根的體表投影并標記；常規消毒鋪巾后，根據標記的椎弓根投影點采用動脈穿刺針定位從而確定背部皮膚的進針點及穿刺的角度，并在皮下及骨膜下注射1%的利多卡因進行局部麻醉；雙側穿刺針到達傷椎椎弓根或肋橫突關節骨膜處后再次采用C型臂X線機透視確認進針點及位置良好，在透視下逐步穿刺進入傷椎骨質；置換套管并將其置于椎體后1/3處；鉆頭旋轉進入套管后進行骨質通道的疏通，鉆頭盡可能穿過骨折線，到達椎體前緣，操作時避免過度用力導致骨塊移位；雙側同時插入擴張球囊至椎體前緣并撐開，進一步復位塌陷的骨折椎及為骨水泥注入制造腔隙；將剪成細條狀的明膠海綿，通過套管注入骨折椎腔隙內以填塞骨折裂隙；分時調制骨水泥，采用“二次填充技術”完成對骨折椎的骨水泥增強[5]：第一部分為粘度稍高的面團期骨水泥，第二部分為粘度較低的拉絲期骨水泥；將裝有面團期骨水泥的填充器通過套管插入椎體前緣，并在透視下緩慢將骨水泥注入，盡可能填充椎體前方骨質、骨折裂隙及劈裂骨塊之間的缺口；當在透視下觀察到骨水泥已填充劈裂骨塊之間的裂隙或即將出現骨水泥滲漏時，停止骨水泥注入，等待1～2min后，將第二份低粘度骨水泥在透視下注入骨折椎體內，以彌補面團期水泥彌散欠佳及注入量不足的缺點；當觀察到骨水泥填充滿意后或骨水泥彌散至椎體后緣或出現椎旁及椎間盤方向骨水泥滲漏時，停止骨水泥注射。術后1d，患者佩戴支具自行下地行走，維持支具佩戴至術后3個月。定期門診隨診，所有患者均給予抗骨質疏松藥物治療。

1.3 觀察指標 記錄手術時間及相關并發癥（骨水泥毒性反應、神經損害、感染及鄰近椎體骨折）；采用視覺模擬評分法（VAS）評價術前、術后即刻（評價時間在術后1d）及末次隨訪的胸腰背部疼痛程度；采用腰椎功能評分（ODI）評價術前及末次隨訪時患者的功能障礙程度，以明確手術后的療效；采用側位X線片測量術前、術后即刻（評價時間在術后1～2 d）及末次隨訪時的椎體前后緣高度及局部后凸畸形。椎體前后緣高度測量的方法：傷椎前/后緣高度×2（/上位椎前/后緣高度+下位椎前/后緣高度）×100%；局部后凸畸形的程度采用Cobb角的大小進行表示；采用術后CT三維重建判斷是否有骨水泥滲漏，出現任何程度椎體外的骨水泥定義為骨水泥滲漏。

1.4 統計方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差的形式表示，多組比較采用單因素重復測量方差分析，兩組比較采用檢驗＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

23例患者均完成手術。平均手術時間為（41.23±8.37）min。其中1例患者術中出現骨水泥毒性反應，表現為惡心及低血壓，給予停止手術操作及對癥治療后好轉，但手術仍順利完成。術中及術后無1例患者出現神經損傷及穿刺椎體感染相關的并發癥。

23例患者的平均隨訪時間為（10.24±3.1）個月。至末次隨訪時，無1例患者因鄰近椎體骨折而再次就診。患者的VAS評分由術前的（7.43±0.95）分降至術后即刻的（3.13±0.87），差異有統計學意義（=3.478P＜ 0.05）；至末次隨訪時，VAS評分進一步降低至（2.96±0.77）；ODI 評 分 由 術 前 的（84.92±5.55）降低至末次隨訪時的（31.48±4.78），差 異 有 統 計 學 意 義（=3.733P＜ 0.05）。

術后即刻的Cobb角較術前改善（＜0.05），末次隨訪時與術前差異無統計學意義（=1.306，＞0.05）；術后即刻、末次隨訪時椎體前緣高度與術前相比差異均有統計學意義（≥2.978，＜0.05）；椎體后緣高度在術前、術后即刻及末次隨訪差異均無統計學意義（ ≤0.083，均＞0.05）。見表1。

根據術后 CT三維重建，9例（39.13%）患者存在不同程度的骨水泥滲漏，其中包括椎旁滲漏6例、椎間盤滲漏的有4例及椎管內滲漏1例。在所有患者中均可觀察到分離骨塊之間的連續性骨水泥橋接。

3 討論

胸腰椎劈裂骨折由于上下終板同時破裂及骨折塊分離移位，容易發生椎間盤及周圍軟組織嵌入骨折椎體內，導致骨折不愈合及假關節形成[6]。因此對A2型胸腰椎骨折采用手術治療，防止后凸畸形及骨折不愈合具有重要意義。對于骨質狀態良好的椎體劈裂骨折患者，內固定手術有助于防止骨折塊移位、恢復椎體高度及早期負重活動。De等[7]對12例腰椎冠狀面劈裂骨折患者采用后路短節段固定聯合經椎弓根植骨以促進骨折塊愈合，在最低為其兩年的隨訪中，所有患者均獲得良好的骨性融合，并且其中10例患者獲得了優及良的臨床療效。但當骨折合并嚴重骨質疏松時，由于骨皮質薄弱及松質骨稀疏，后方的釘棒系統難以達到有效的堅強固定及預防后凸矯正丟失，具有較高的內固定失敗率[8-9]。而且，骨質疏松性骨折患者大多為老年患者，常并發心臟病、高血壓及糖尿病等基礎疾病，全麻手術具有較高的風險。

PKP/PVP術因手術創傷小、恢復快及療效確切等優勢，目前已成為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的主要手術方式[3]。而且隨著技術的發展及操作的熟練，PVP/PKP術的應用范圍在不斷擴展，甚至有學者報道采用其治療部分骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折[2,10]。但目前關于采用 PKP/PVP術治療骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折的報道卻相對較少。本研究對23例骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折患者采用雙側PKP術治療，并隨訪10.24個月，發現患者的VAS評分及ODI評分較術前顯著改善（均P＜ 0.05）；23 例患者術后的椎體前緣高度及后凸畸形較術前明顯改善（均＜0.05）；但術后即刻得以改善的后凸畸形及椎體前緣高度在隨訪中出現了丟失。分析相關可能的原因：（1）劈裂骨折累及上下終板及鄰近椎間盤，椎間盤內髓核及纖維環細胞發生凋亡和壞死，導致椎間隙高度丟失，從而增加了后凸畸形[11]；（2）部分患者存在椎體前方骨水泥注入不足及骨水泥分布不均勻現象，而且患者存在嚴重骨質疏松，一旦負重導致椎體前緣高度再次丟失；

PKP/PVP術最常見并發癥是骨水泥滲漏，其發生率可達80%[12-13]。盡管絕大部分的滲漏是無癥狀的且無需處理的，但骨水泥滲漏導致鄰近椎體骨折、神經損傷、肋間神經痛、肺栓塞、心臟栓塞甚至死亡可能的報道仍時有出現[14]。如何降低骨水泥滲漏的發生率及其所致的相關并發癥，是目前PKP/PVP治療骨質疏松性骨折的研究方向之一。Gao等[12]指出導致骨水泥滲漏的主要因素是椎體骨皮質破損、水泥注入量過多及嚴重的骨質疏松。因此對于上下終板均有破裂的骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折采用 PKP/PVP治療時，如何避免骨水泥滲漏的同時又能在骨折塊之間形成有效的骨水泥橋接是術中的手術操作要點。為降低骨水泥滲漏的發生率，目前采用的措施主要有：（1）采用高粘度骨水泥；（2）PKP術代替PVP術；（3）骨水泥注入前先向椎體經內注射明膠海綿；（4）骨水泥的“二次填充技術”[5,14-15]。本研究水泥注入前筆者先將剪成細條狀的明膠海綿通過套管注入椎體內，利用明膠海綿遇水膨脹的特點盡可能的填塞骨折裂隙。而且，在術中應用了骨水泥“二次填充技術”，防止骨水泥的滲漏。盡管骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折存在多個導致骨水泥滲漏發生的危險因素，但根據術后即刻的CT評價，骨水泥滲漏的發生率為僅為39.13%，并且無1例患者出現骨水泥滲漏導致的神經損傷及其它相關并發癥。此外，骨水泥在分離骨塊之間形成了有效的橋接。

盡管在隨訪中，采用PKP治療的骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折患者的后凸矯正出現了一定程度的丟失，但較術前卻未出現加重，而且患者的癥狀在術后及隨訪中得到了明顯的改善。因此，骨質疏松性胸腰椎劈裂骨折采用PKP術治療能夠取得滿意的療效，是進行微創治療的有效手段之一。但大樣本的遠期隨訪研究對于其療效的進一步評價仍具有重要意義。

表1 手術前后影像學參數

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