城鎮職工基本醫療保險支付政策SWOT分析

張嘉佳，張偉，李榮欣

(1.南京郵電大學社會與人口學院，南京市 210023； 2.濰坊醫學院附屬醫院，山東省濰坊市 261031)

1998年國務院實施《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》以來，經過近20年的發展，我國城鎮職工基本醫療保險制度(以下簡稱“職工醫保”)得到了不斷完善和發展，對保障參保人身心健康發揮了很大作用。但從制度實踐看，政策設計理念和初衷與其目標實現之間還有不小的距離，供給側醫保統籌基金緊張，需求側醫療費用支付過大，有的地方甚至出現入不敷出而依靠政府財政支撐的危機局面，影響職工醫保體系的正常運行和可持續發展。因我國職工醫保制度是在國務院統一指導政策下進行的，支付政策設計理念和標準基本一樣，為具體說明，有關數據以山東省某地級市為例。

1 資料資源與分析方法

數據由三部分組成，一是摘取2015年中國衛生統計年鑒的相關數據；二是查閱有關文件，獲取山東省某地級市城鎮職工醫療保險支付政策及相關數據；三是在三級和二級醫院各隨機整群抽樣150名共300名職工醫保患者，發放調查問卷。分析方法采取SWOT戰略分析方法，又稱為態勢分析法，四個字母分別代表Strengths(優勢)、Weaknesses(劣勢)、Opportunities(機遇)、Threats(威脅)，其中優勢和劣勢是內部因素，機遇和威脅是外部環境，通過綜合分析構建 SWOT矩陣，以評估結論作為依據，制定和調整策略對策，是一種能夠較客觀準確分析和研究政策的方法[1]。

2 職工醫保支付政策與實施狀況

2.1 職工醫保費用支付政策

2.1.1 門診支付政策。為參保人建立門診個人賬戶，社會保險經辦機構按月劃入其醫保卡中。在職職工個人賬戶按照本人工資繳納的部分和用人單位繳納的一定比例劃入；退休人員以統籌支付的養老金為基數劃入；參加公務員醫療補助的，再按1%比例劃入。門診個人賬戶用來支付參保人日常在門診診療發生的醫療費用。

2.1.2 住院支付政策。住院支付采取“住院起步費+按比例報銷”辦法。參保人需要自己負擔住院起步費，并按照不同的自負比例承擔總住院費用的一部分。從表1看出，住院起步費有三個特點，一是按醫院層級逐級遞減，醫院級別越高住院起步費越高；二是在同級醫院按住院次數遞減，住院次數越多，住院起步費越少，如在三級醫院第一次住院起步費900元，第二次600元，第三次則降為300元；三是不同層級醫院住院起步費“步差”小，三級醫院和二級醫院為300元、二級醫院和一級醫院為200元。住院支付比例的特點有兩個(見表2)，一是支付比例高，在職職工在三級醫院享受的最低支付比例達到84%，二級、一級醫院分別為88%和92%；退休職工比例更高，最低達到92%。二是不同層級醫院住院支付比例“步差”小， 2萬元支付限額內在職職工步差4個百分點、退休職工步差僅為2個百分點。

表1 某市職工醫保住院費用起付標準(元)

表2 某市職工醫保住院費用支付比例(%)

2.2 職工醫保患者診療狀況

2.2.1 診療人次大幅增長。表3中，根據國家統計局網站發布的《國家數據》，2015年我國城鎮職工參保人數為29 531.6萬人，醫療保險基金收入10 273.7億元，支出8 286.7億元，收支比80.66%。在全民醫保體制下，近5年來各級醫院的診療人次大幅增多，而且級別越高的醫院增幅越大，三級醫院診療人次增長率平均在12.40%，入院人次平均增長率17.28%，床位使用率平均達到104.64%(見表3、表4)。問卷調查統計，對“有病選擇門診治療或住院治療的影響因素”的回答，67.70%選經濟因素，對“有病選擇及時住院治療因素”的回答，“家庭經濟水平顯著提升”占88.02%，“醫保政策保障解決了昂貴的醫療費用問題”占98.48%，可見醫療保險制度有力推動了患者的住院選擇。

2.2.2 到大醫院診療取向顯著。在300份問卷調查中，對“有病您會選擇的醫院級別”，89.33%選擇地市級(三級)醫院 、76.42%選擇縣級(二級)醫院，10.71%選擇鄉鎮衛生院(一級)醫院 。選擇三級醫院診療的患者在回答“選擇診療醫院的原因”選項中，技術水平高占96.24%、醫療設備先進占77.93%、服務質量好占53.10%、環境設施好占66.85%。可見患者有病到大醫院的取向和習慣依然比較顯著，大醫院門診一號難求、住院床位人滿為患，而基層醫院備受冷落。

3 職工醫保支付政策SWOT分析

我國職工醫保是在吸收借鑒德國、加拿大等醫保模式優點基礎上建立的[2]。20年時間內走完了西方發達國家100多年的醫保實踐過程，既有自身的特點和優勢，也有潛在的缺陷和風險，隨著社會保障事業的不斷發展，問題不可避免地逐步凸顯出來。

3.1 支付政策的優勢(Strengths)

3.1.1 門診賬戶與住院支付相結合，滿足參保人門診和住院治療的需求，給參保人提供了身心健康的基礎保障，有病不再因為昂貴醫療費用而等靠或望洋興嘆，對于家庭困難的職工也不會出現因病致貧、因病返貧的問題，真正成為保障參保人健康的“守門人”[3]。

3.1.2 保障程度高，通過較低的住院起步費和較高的住院費用支付比例，盡量減少參保人的自負住院費用，住院診療可及性高，報銷額度大，國家衛健委公布的數據顯示，2017年我國人均住院費用為13 106.3元，按照城鎮職工醫保支付政策，在三級醫院患者只需自負2 800元左右，保障了參保人病有所醫，充分體現了我國社會保障事業的發展程度。

表3 我國各級醫院2011年至2015年診療及入院情況

注：數據來源于2015年中國衛生統計年鑒。

表4 我國各級醫院2011年至2015年床位使用情況(%)

注：數據來源于2015年中國衛生統計年鑒。

3.1.3 設置住院起步費和支付比例“步差”，引導和調控參保人按照疾病的嚴重程度，對診療醫院進行層級選擇和診療項目需求，實現小病在低層次醫院診治，大病到高層次醫院診治，實現醫療資源的合理分配利用，有利于避免或減少小病大治、大病亂治的現象。

3.2 支付政策的劣勢(Weaknesses)

3.2.1 醫保支付政策助長了高住院率。城鎮醫保高覆蓋、高支付額度的特點，使患者的診療“積極性”大幅提升，但由于患者醫學知識的匱乏，不少參保人也存在“參保不享用就吃了虧”的狹隘思想，不能充分認識診療過程對身體的醫源性傷害，動輒就選擇住院診療，進行昂貴醫療檢查等[4]。同時，雖然門診個人賬戶在政策設計上是專款專用，但由于該賬戶可以支付個人及家屬的住院費用，甚至可以利用監管漏洞在定點醫療機構購買生活用品，因此門診賬戶幾乎成為參保人的儲蓄賬戶，用于個人生活消費，有病還是習慣性選擇住院路徑。

3.2.2 支付政策誘導不合理診治，醫保統籌基金支出較大。一方面，我國當前還處于社會主義初級階段，從醫療保險在世界各國的發展過程和規律看，我國的城鎮政策與我國社會經濟發展水平還有不相協調的地方。支付政策過度強調了高保障度，而忽視了患者的費用意識，如《藥品基本目錄》和《診療基本目錄》的制定及較低的住院起步費和較高的報銷比例，客觀上誘導了患者選擇住院治療，增加了統籌基金支出。另一方面在我國分級診療制度推進緩慢，分級診療標準和轉診缺乏嚴格界定的背景下，不同層級醫院的住院起步費和支付比例“步差”較小，助長患者到大醫院診療的選擇，而醫院層級越高人工服務成本、醫療技術成本、各種耗材成本都比較高，統籌基金支付額度較大。

3.3 支付政策的機遇(Opportunities)

3.3.1 我國基本醫保參保人數超過13.5億,參保率穩定在95%以上[5]，基本完成了全覆蓋，城鎮職工醫保的參保率更高。在20年的醫療保險制度運行過程中，無論在理論探索上還是在工作實踐上，對基本醫療保險制度有了更加深刻的認識，積累了很多經驗，有助于對政策的調適。

3.3.2 國家對于醫療保障事業高度重視。黨的十九大提出實施健康中國戰略，在全國衛生與健康大會上李克強總理強調，要以公平可及和群眾受益為目標把醫改推向縱深，完善全民基本醫保制度。現在城鎮職工醫保已經到了從追求高覆蓋率轉向制度優化、加強內涵建設的新時期。

3.3.3 居民收入水平顯著提高，參保意識不斷提升。過去居民經濟收入低下的條件下，我國城鎮醫療保險片面追求保的高，以確保人人享有診療的權利，保障職工身心健康。但如上文所分析，保的太高也有過度醫療的負面導向作用，隨著職工收入水平的提升，為下一步政策的完善提供了經濟條件。

3.4 城鎮職工醫保政策的威脅(Threats)

3.4.1 統籌基金收支平衡面臨很大威脅。我國是人口大國，經濟發展水平和人均收入水平與發達國家相比還有較大差距，城鎮醫保全面覆蓋、保障水平高的特點，給醫保基金的統籌和支付帶來很大沖擊和壓力。加之參保人健康意識的不斷增強，診療人次、住院人次大幅增長，醫保統籌基金支出數額較大，有的地方甚至入不敷出[6-7]，依靠政府財政維持運行。如何保持統籌基金的收支平衡，是城鎮職工醫療保險能否健康可持續發展的關鍵，這引起了國家的重視，近幾年探索實行延長退休制度就是其中一個方面的措施。

3.4.2 健康查體占用醫保統籌基金。隨著人們生活文化水平的提高，健康查體逐漸成為一種時尚消費方式，而常規體檢項目一般不包括價格較貴的CT、磁共振、大生化等設備檢查，參保人為了體檢項目更全面更深入，充分利用醫保政策，如在三級醫院磁共振檢查費用一般在600～800元，已基本達到了住院起步費標準，因此以某種疾病為由辦理短期住院手續，做一次全面完整的醫療體檢，節省不少自負費用，由此占用了很多統籌基金，因此住院準入制度亟待建立和完善。

3.4.3 過度醫療嚴重。一方面，高額的住院報銷幅度成為參保人過度醫療的內生動力之一，患者住院后動輒向醫務人員提出進行CT、磁共振、大生化等貴重儀器檢查，有的要求用貴重藥品等消費需求。另一方面，在當前醫院進行經濟核算的驅動下，醫生利用醫學信息的不對稱，積極配合甚至誘導參保人進行各種非必須診療檢查和用藥，導致大處方、大檢查等過度醫療行為，造成醫保統籌基金的過度消耗和浪費[8]。

4 職工醫保支付政策的SWOT矩陣模型與策略選擇

職工醫保是一種準公共產品，在公共管理學上具有可耗盡的外部效應，政策設計影響制度自身的正常運行和可持續發展，因此有必要對已凸顯的問題和潛在的問題進行有效改進。按照SWOT理論，對內部因素(優勢、劣勢)和外部環境(挑戰和機遇)一一對應，通過構建分析矩陣模型(見表5)，堅持發揮優勢、克服劣勢、利用機遇、規避威脅的原則，確定調整策略選擇。

4.1 SO策略選擇

進一步發揮和完善職工醫保支付政策的積極作用。我國城鎮醫保的基本思路和政策設計符合國際基本醫療保險制度建設的一般規律，而且具有突出的中國特色，即在國家經濟發展水平相對不高的條件下，從一開始就著眼建立高覆蓋率、高保障度的醫保體制和運行機制，對于我們這樣一個人口大國來說實屬不易。今后要在認真總結醫保理論研究成果和豐富實踐經驗基礎上，著眼于健康中國建設，用足用好國家社會保障政策和衛生改革政策。一是堅持基本醫療保險政策從粗放式管理向精細化管理發展，針對參保人不同的診療行為，進行差異化政策完善，逐步改善大一統的支付政策標準；二是不僅要立足醫保政策“保得高”，更要注重“保得久”，進一步加強支付政策監管，增收節支，保證醫保統籌基金的收支平衡，促進職工醫保政策的可持續發展。

4.2 WO策略選擇

大力開展健康教育和健康促進。健康教育和健康促進有利于健康關口前移，不但有利于普及健康常識和衛生習慣，減少疾病的發生，提升健康生活質量，同時可以大大減少診療人次，降低住院率[9]，節省醫保統籌基金。習近平總書記在全國衛生與健康大會上提出建立健全健康教育體系，“把健康融入所有政策”的要求；國務院有關部門也先后發布《關于加強健康促進與教育的指導意見》《“十三五”全國健康促進與教育工作規劃》。要按照大健康、大衛生的理念做好頂層設計，構建統籌、評價、監督等各方面的制度框架，發揮機關、學校、企業、街道社區、家庭醫生簽約平臺等各個方面積極性，大力普及健康常識，使參保人樹立科學的健康觀、就醫觀，保障職工醫保可持續發展，推進健康中國建設。

4.3 ST策略選擇

4.3.1 嚴格落實分級診療制度，減少過度醫療行為。有研究表明，目前在二級或三級醫院就診的常見病、多發病、慢性病中，80%以上可以在社區衛生服務中解決。因此要加快醫療服務供給側監管，加快和嚴格落實分級診療制度，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現“小病在社區、大病進醫院、不同層級醫院上下轉診”的良好體制[10]。

4.3.2 完善和實施臨床路徑管理，規范診療過程，避免大處方、大檢查等過度治療行為，減少非必要性醫療消費。

4.3.3 醫保主管部門成立由醫療專家組成的業務監管小組，并利用電子病歷等信息技術，進行事前提醒、事中監控、事后審核，對各個醫院的診療行為進行全程、實時監管，加大違規、違約行為的查處力度，防止醫保統籌基金的浪費和濫用。

4.4 WT策略選擇

4.4.1 建立和完善支付政策的評估體系和機制。過去20年的城鎮職工醫保實踐中，政府過于關注了制度本身的推進速度和高覆蓋率、高保障度，但忽視了制度評估體系的建立，對政策的實施效果及存在的問題和漏洞，缺少一套完善有效的評估指標體系[11]。要加快建立和完善評估機制，及時監控、分析、調適醫保政策。一方面評估政策的目標達成度，對統籌基金的投入、產出進行效果評價；另一方面以價值理性為準則進行社會評價，評估政策的公平性和可及性，以實現人人公平享受醫保資源，保障不同群體特別是低收入群體的醫療權益。

4.4.2 動態調整支付政策，發揮好引導和調控作用。一是政府要克服政績觀，在政策設計上不能一味追求“保得多、保得高”，而要落腳到“保得起、保得好、保得久”[12]；二是對住院起步費和支付比例及其步差等核心支付指標進行有效改進，根據我國經濟發展水平和參保人收入水平，適當提高個人自付費用，引導和調控參保人根據病情進行適度治療；三是完善和嚴格相關配套制度，如嚴格門診賬戶專款專用，探討支付本人或家屬住院費用的合理性，減少對住院選擇的負向引導。

表5 我國職工醫保支付政策SWOT分析矩陣模型

[1] 王朋朋,劉健康.“微時代”高校思想政治教育SWOT分析及對策研究[J].醫學教育研究與實踐,2017,25(2):223-227.

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