某三甲醫(yī)院加強手術(shù)分級管理的持續(xù)改進研究

閻妍

(天津市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，天津市 300134)

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展之本，手術(shù)管理則是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，手術(shù)分級授權(quán)管理又是強調(diào)手術(shù)資質(zhì)、手術(shù)安全的重要管理制度，是將醫(yī)療技術(shù)準入和人員資質(zhì)轉(zhuǎn)入相結(jié)合的醫(yī)療管理手段[1]。國家衛(wèi)生計生委及天津市衛(wèi)生計生委先后制定并印發(fā)了《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》《天津市醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范》，明確要求各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對醫(yī)療技術(shù)進行準入、分級管理，并制定嚴格的分級授權(quán)、考核制度。為此，天津市兒童醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院實際，以醫(yī)療質(zhì)量改進及監(jiān)督指導為重點，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，推行手術(shù)分級管理。為進一步探究該院實施手術(shù)分級管理持續(xù)改進的效果，筆者選取了2014年7月至2015年6月實施手術(shù)分級管理改進前的手術(shù)相關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)指標及2015年7月至2017年6月實施手術(shù)分級管理改進后的相同質(zhì)量數(shù)據(jù)指標作為研究對象，對比實施改進前后的各項數(shù)據(jù)指標的變化情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014年7月至2015年6月實施手術(shù)分級管理改進前的住院手術(shù)病例相關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)指標作為對照組，選取2015年7月至2017年6月實施手術(shù)分級管理改進后的相同質(zhì)量數(shù)據(jù)指標作為觀察組進行研究。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方式，自行設(shè)計《術(shù)后10日內(nèi)死亡率統(tǒng)計表》《非計劃再次手術(shù)統(tǒng)計表》《醫(yī)療糾紛統(tǒng)計表》《I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物評價表》等手術(shù)相關(guān)質(zhì)量指標統(tǒng)計表，提取數(shù)據(jù)并逐一錄入數(shù)據(jù)庫，計算手術(shù)量、術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率等，對比手術(shù)分級管理改進前后上述各項指標的變化情況。

1.3 改進措施

1.3.1 建立院科兩級手術(shù)分級管理機構(gòu)。成立以院長為組長，主管醫(yī)療的副院長為副組長，醫(yī)務(wù)科及相關(guān)職能科室科長為質(zhì)控組負責人，部分手術(shù)科室科主任為專家的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度的執(zhí)行，協(xié)調(diào)制定手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入標準，定期考核手術(shù)科室的執(zhí)行情況。各手術(shù)科室成立以科主任為組長的科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)分級評定小組，負責對本科室手術(shù)醫(yī)師進行能力評價。

1.3.2 制定手術(shù)分級目錄。該院原手術(shù)分級目錄是在原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》及原天津市衛(wèi)生局《天津市醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上修訂的，2016年天津市衛(wèi)生計生委下發(fā)了《關(guān)于進一步做好手術(shù)分級管理工作的通知》(津衛(wèi)醫(yī)政[2016]144號)，重新制定了《天津市手術(shù)分級目錄》。參照此標準，該院醫(yī)務(wù)科將涉及兒科專業(yè)的手術(shù)分級目錄分解下發(fā)至各手術(shù)科室，并組織各手術(shù)科室科主任進行討論，結(jié)合各科實際開展手術(shù)情況進行細化，初步擬定各科室手術(shù)分級目錄。隨后召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，對初步擬定的手術(shù)分級目錄進行審核，最終形成適用于該院的手術(shù)分級目錄。

1.3.3 建立健全手術(shù)醫(yī)師管理檔案。制定《天津市兒童醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》《天津市兒童醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格準入與分級授權(quán)管理制度》。為全院每位手術(shù)醫(yī)師建立了《手術(shù)醫(yī)師管理檔案》，檔案中包含手術(shù)醫(yī)師資格準入申請表、手術(shù)醫(yī)師級別晉升審核表、手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表，詳細記錄了醫(yī)師工作年限、專業(yè)技術(shù)職稱、既往開展的手術(shù)名稱及數(shù)量，操作能力以及授予的手術(shù)級別等。

1.3.4 完善手術(shù)審批及風險評估制度。制定手術(shù)審批制度，一、二級手術(shù)需由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)《手術(shù)通知單》；三級手術(shù)需由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》；四級手術(shù)必須由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。根據(jù)手術(shù)級別、手術(shù)者的操作技能、手術(shù)團隊的合作能力等，制定醫(yī)院手術(shù)風險評估報告。對于開展重大的新手術(shù)以及探索性的科研手術(shù)項目，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會論證，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會評審后方能開展。

1.3.5 實施動態(tài)化監(jiān)管。

(1)資格準入：手術(shù)醫(yī)師必須經(jīng)過申請、資質(zhì)審核、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會批準、醫(yī)務(wù)科授權(quán)后，才能獲得相應(yīng)級別的手術(shù)權(quán)限；新取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的手術(shù)醫(yī)師需主持手術(shù)時，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的資歷、實際技術(shù)水平和操作能力等情況提出申請，填寫《手術(shù)醫(yī)師資格準入申請表》；預申請晉升高一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師可在當年晉升后提出申請，并填寫《手術(shù)醫(yī)師級別晉升審核表》；各科室主任根據(jù)醫(yī)師的申請，組織科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組成員進行討論，認定后經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核，報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論后授予相應(yīng)的手術(shù)級別。

(2)指標監(jiān)測：將手術(shù)分級管理與醫(yī)療質(zhì)量管理相結(jié)合，建立信息化與人為監(jiān)管雙重的精細化管理模式。醫(yī)務(wù)科設(shè)專人利用信息系統(tǒng)科學統(tǒng)計手術(shù)醫(yī)師的相關(guān)信息，對手術(shù)醫(yī)師的工作量、適應(yīng)癥把握、手術(shù)效果等指標實施監(jiān)測，做到信息真實、有效，同時不定期到手術(shù)室查看是否有越級手術(shù)的現(xiàn)象，為定期評價與再授權(quán)提供依據(jù)。

(3)定期評價與再授權(quán)：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年對手術(shù)醫(yī)師進行能力評價及再授權(quán)管理，責成醫(yī)務(wù)科具體負責，定期和不定期考核手術(shù)科室的執(zhí)行情況。每年年末各手術(shù)科室醫(yī)師均需填寫《手術(shù)醫(yī)師定期能力評價與再授權(quán)表》，科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評定小組根據(jù)評價標準對手術(shù)醫(yī)師技術(shù)水平及能力進行評定，包括工作量、適應(yīng)癥把握、手術(shù)操作規(guī)范等，評價結(jié)果提交醫(yī)務(wù)科審核。醫(yī)務(wù)科根據(jù)各科室上報的評定結(jié)果結(jié)合相關(guān)評價指標進行復評，同時組織召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會復核認定后，再次對各級別手術(shù)醫(yī)師授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，考評結(jié)果均納入醫(yī)師年度考核。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示、采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)量對比

實施手術(shù)分級管理改進后，觀察組二、三、四級手術(shù)量較對照組逐年增長，見表1。

2.2 術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率及使用時程(24小時內(nèi))合格率對比

觀察組I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率逐年降低，使用時程(24小時內(nèi))合格率逐年提高。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

研究結(jié)果顯示，二、三、四級手術(shù)量逐年增加，其中二級手術(shù)增加6.06%和6.46%，三級手術(shù)增加12.78%和18.14%，四級手術(shù)增加31.50%和38.47%。由此可見，實施手術(shù)分級管理，最大限度發(fā)揮了科室主任的管理能動性，加大了對本科室人員醫(yī)療行為的督導力度，杜絕了手術(shù)醫(yī)師越級開展手術(shù)的現(xiàn)象。同時激發(fā)了手術(shù)人員的積極性，充分調(diào)動了手術(shù)者的特長，使手術(shù)者的業(yè)務(wù)能力穩(wěn)步提升，進而增加了手術(shù)范圍和業(yè)務(wù)量[2]。

表1 手術(shù)分級管理改進前后各級手術(shù)量對比(例)

表2 對照組與觀察組術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率對比[例(%)]

注：*P<0.05。

表3 對照組與觀察組I類切口手術(shù)抗菌藥物預防使用率及使用時程(24小時內(nèi))合格率對比[例(%)]

注：*P<0.05。

手術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率是監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量與安全的有效指標，嚴格落實手術(shù)分級管理制度，嚴審手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入，杜絕越級手術(shù)，對于保障手術(shù)質(zhì)量，降低術(shù)后10日內(nèi)死亡率、非計劃再次手術(shù)率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率有著重要意義[3]。研究結(jié)果顯示，術(shù)后10日內(nèi)死亡率降低50.00%和60.00%，非計劃再次手術(shù)率降低22.22%和34.29%，醫(yī)療糾紛發(fā)生率降低55.56%和50.00%。同時，通過制定I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物評價指標及檢查標準，將抗菌藥物合理使用指標量化后納入手術(shù)醫(yī)師考核，有效提高了圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物的合理性。事實說明，實施手術(shù)分級管理，醫(yī)療缺陷、醫(yī)療糾紛得到了有效控制，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，實施手術(shù)分級管理，明確各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，是確保手術(shù)質(zhì)量和患者安全的重要措施[4]，對降低手術(shù)風險、防范醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療質(zhì)量起到了保障作用。通過建立科學有效的動態(tài)管理平臺，不斷持續(xù)改進，手術(shù)相關(guān)質(zhì)量指標逐漸趨于科學合理，手術(shù)者在實現(xiàn)了自身的醫(yī)療水平的同時，也創(chuàng)建了科室、醫(yī)院的良好口碑。

今后的工作方向是將手術(shù)分級管理更加精細化，進一步把握手術(shù)資質(zhì)的準入門檻，提高準入質(zhì)量，并依托信息化手段，將手術(shù)級別的整體授權(quán)逐步轉(zhuǎn)變成按照具體的手術(shù)項目進行逐項授權(quán)的方式，明確每位醫(yī)師可開展的手術(shù)項目，在系統(tǒng)中使手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和手術(shù)名稱逐一對應(yīng)[5]，實現(xiàn)真正的信息化管控，促進手術(shù)分級管理工作的可持續(xù)發(fā)展，保證醫(yī)療安全。

[1] 馬曉,王婷,李曉北.北京市屬醫(yī)院手術(shù)分級管理現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(9):39-41.

[2] 史樹銀,唐獻江,吳芳,等.手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理工作的實踐[J].中國醫(yī)院,2015,19(6):29-30.

[3] 狄杰斌,戚麗娜.某綜合醫(yī)院非計劃再次手術(shù)原因分析及對策[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(2):145-148.

[4] 王曉穎,羅奕.某院手術(shù)分級管理的回顧性分析[J].中國病案,2015,16 (10):46-48.

[5] 馬曉,王婷,李曉北.某大型三甲醫(yī)院手術(shù)分級管理制度的實踐與思考[J].中國醫(yī)院,2017,21(4):47-49.