ＴＭＥ原則下雙吻合技術在直腸癌低前切除術中的應用

孫萬日　孫曉林　宋　展

【摘要】 目的 探討雙器械吻合技術聯合全直腸系膜切除(TME)在直腸癌低前切除術中的應用和臨床療效。方法 回顧性分析138例采全直腸全系膜切除、雙吻合器行低位直腸癌前切除術患者的臨床資料。結果 本組138例均順利行TME和DST，術后吻合口瘺3例，無吻合口狹窄。術后尿儲留11例，經保守治療好轉，局部復發8例。結論 在全直腸系膜切除基礎上，利用雙器械吻合技術行低位直腸癌保肛手術是保持排便功能，減少并發癥，減少局部復發，提高生活質量的有效方法。

【關鍵詞】 直腸癌；低前切除；全直腸系膜切除；雙吻合技術

隨著吻合器械的發展和手術方式的改進，直腸癌外科治療的目標已由單純的追求手術的徹底性轉向根治和改善術后生活質量兼顧兩大目標。我科自2003年2月至2006年10月共為138例低位直腸癌患者行全系膜切除術和雙吻合技術，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組138例，男85例，女53例。年齡33～72歲。術前均經電子結腸鏡檢查和病理檢查確診為直腸癌。腫瘤下緣距肛門緣距離為5～8 cm，平均為6.2 cm，Dukes分期，A期15例，B期92例，C期31例，病理分型，高分化腺癌31例，中分化腺癌60例，低分化腺癌21例，未分化癌8例，粘液腺癌18例。

1.2 手術方法 全麻截石位，下腹部正中繞臍切口，常規腸系膜下動脈高位結扎，按照全直腸系膜切除(TME)原則，銳性分離直腸至盆膈肌筋膜，后方切斷直腸骶骨筋膜，前壁在Denonvillier筋膜間隙分離，兩側切斷直腸側韌帶。檢查肛提肌無腫瘤浸潤，清除遠端直腸周圍脂肪組織，置入直線型閉合器，距腫瘤遠端1～2 cm離斷閉合直腸。切緣術中送快速冰凍病理檢查無癌細胞殘留后決定吻合。于腫瘤近端10 cm橫斷乙狀結腸，近端結腸置入吻合器抵釘座；擴肛后經肛門置入管狀吻合器(CDH32)，在閉合端中心部位偏背側穿出推桿，檢查無嵌入陰道后壁，吻合口無張力，擊發完成雙吻合。完畢后取出吻合器常規檢查近遠端的切割圈是否完整。指診檢查吻合口是否完整及出血。兩個殘角與吻合口近端內翻縫合包埋，吻合口前后分別常規加固縫合一針。沖洗后骶前常規放置引流，關腹。

2 結果

本組138例均順利行TME和DST，無手術死亡病例，術中均未輸血，術后吻合口瘺3例，無吻合口狹窄。術后尿儲留11例，經保守治療好轉，切口感染5例經換藥治愈，隨訪6個月～5年，局部復發8例，大便次數增多47例，均保守治療3～6個月后正常。

3 討論

TME原則，由上世紀80年代Heald提出，現己成為直腸癌根治性切除術的金標準。TME要求完整的切除直腸系膜，且遠端直腸系膜切除至少距腫瘤5 cm，另外TME強調銳性分離骶前間隙，保存自主神經為保全尿生殖功能提供了必要條件。DST最初由Griffen等首先報道，隨著吻合器技術的不斷發展提高，給狹小盆腔內施行吻合提供了便捷的條件，使得低位直腸癌患者保肛率大大提高，從而提高了低位直腸癌患者生活質量。同縫制荷包相比，直線型閉合器一次性閉合遠端直腸，減少了開放縫合時可能引起的污染，而且減少了荷包縫合引起的腸壁皺折和重疊，從而有效地預防了吻合口瘺，本組術后發生吻合口瘺3例(2.17%)。

TME和DST操作能提高手術療效和降低局部復發率，提高術后的生活質量，但該操作并不能防止局部復發，因為局部復發率與患者的腫瘤惡性程度和病期以及手術有相對關系，該組有8例局部復發，5例為未分化癌，另3例為粘液細胞癌，均為Dukes C期。在低位直腸癌行切除術后是否保肛，筆者認為，病程晚，惡性程度高，肥胖盆腔狹小的患者應視持慎重態度。為降低術后局部復發率，手術中應注意：①嚴格按照TME原則，要求直視下在盆筋膜的臟層和壁層之間銳性分離，保持直腸周圍臟筋膜的完整性，這樣既有利于保護盆自主神經，又有利于腫瘤切除的完整性，使得局部復發率降低。本組局部復發率5.8%，系嚴格按照TME原則進行切除。②腫瘤的遠切端，癌腫遠側腸管切除的距離是決定能否保肛的主要因素，研究表明：直腸癌向遠側腸壁內浸潤的發生率為8%～24%，浸潤范圍絕大多數在1 cm以內。個別分化不良、高度惡性或己有廣泛轉移的直腸癌遠側腸壁擴散超過2 cm，即使遠端腸管切除超過5 cm，也并不能改善其預后。這說明直腸癌遠側腸管切除的安全距離是在無牽拉狀態下切除2 cm，而非傳統概念的5 cm，現己為廣大學者共識^[1]。本組遠切端均在2 cm或以上。③吻合口瘺和吻合口狹窄，低位直腸癌術后吻合口瘺的發生率為10%～20%^[2]，本組138例中，3例吻合口瘺，無吻合口狹窄。筆者認為，預防吻合口瘺，充分的術前準備和腸道準備是必不可少的，精細的手術操作及熟練使用吻合器是防止瘺發生的先決條件。選擇口徑合適的吻合器，保持吻合處腸管良好血運，吻合無張力，吻合口應做在直腸閉合緣的中點偏背側，因為低位直腸癌背側的游離范圍大于腹側，解剖上背側存在差血供區，在此處吻合可使無血區縮小^[3]。由于吻合口兩角部血供較差，宜在該部位漿肌層加縫兩針并懸吊覆蓋吻合口，既可減輕吻合口的張力，對吻合口又有一定的保護作用。吻合時應注意對擬吻合的部位應先清除該處的系膜和脂肪結締組織，但要注意血供，以免組織太厚造成直腸的閉合或吻合不全。吻合完成后，應立即檢查上下兩個切除圈是否完整。如有缺損，可在相應部位加強縫合。

參 考 文 獻

[1] 萬遠廉，潘義牛.低位直腸的保肛術式.中國實用外科雜志，2005，25(3)：184-185.

[2] 傅傳剛.預防性腸造口在低位直腸癌手術中的應用.中國實用外科雜志，2005，25(3)：138-139.

[3] 劉慶來，馬恒，等.直腸癌低位前切除術雙吻合器致吻合口瘺原因分析及預防 腫瘤防治雜志，2005，12(2)：141-142.