塵肺并發肺結核的胸部CT表現分析

劉雪艷 李春華 呂圣秀 舒偉強 戴欣

我國塵肺病呈現持續高發、整體發病例數逐年上升、發病工齡縮短的趨勢[1-2]。肺結核作為塵肺較常見的并發癥，發病率可高達20%以上[2]。隨著塵肺分期級別的升高，并發肺結核的發病率亦會上升[3]。由于目前胸片作為塵肺診斷和分期的主要依據，其影像重疊和密度分辨率較低，對兩者的診斷及鑒別診斷存在很大局限性，極易出現誤診、漏診[4]。隨著螺旋CT 技術的迅速發展和普及、圖像密度分辨率的提高，對塵肺并發肺結核檢出率的提高具有重大意義。筆者對2015年6月至2016年12月本中心收治的96例具有完整臨床和影像學資料的塵肺并發肺結核患者的胸部CT表現進行分析，以提高對該病的診斷能力。

資料和方法

一、患者資料

本組塵肺并發肺結核患者共96例，均為男性，年齡36～77歲，平均(56.8±9.7)歲?；颊邚氖路蹓m作業3～40年，平均(16.4±12.0)年。工種：石匠57例，煤礦工人33例，隧道掘進工3例，鉆石打磨工2例，金礦開采工1例。臨床表現以呼吸系統癥狀為主：咳嗽85例，咳痰49例，氣促33例，咯血19例，發熱17例，盜汗8例，胸痛7例，胸悶6例，痰中帶血6例，乏力5例，頭痛2例，腰痛1例。病程1個月至30年。初治43例，復治53例。經痰細菌學檢測陽性確診44例，其中診斷為耐多藥結核病患者25例；經臨床診斷且試驗性抗結核藥物治療有效52例。

二、診斷、納入和排除標準

1．塵肺診斷標準：塵肺診斷依據指導性國家標準2015年版《(GBZ 70-2015)職業性塵肺病的診斷》[5]，且曾在職業鑒定機構確診為塵肺患者，并進行相應分期。

2．肺結核的診斷標準：參照2013年中華醫學會結核病學分會制定的《肺結核診斷與治療指南》[6]：(1)痰抗酸桿菌涂片或培養陽性；(2)胸部CT檢查符合活動性肺結核病變表現，抗結核藥物治療后肺部病變吸收好轉。符合其中一項即可診斷為肺結核。

3．納入和排除標準：所有患者同時符合塵肺和肺結核的診斷標準。排除并發肺癌或肺部感染其他病原體者。

三、CT檢查及其表現分析

1．CT檢查方法：使用東芝Acquilion 16排螺旋CT儀，所有患者均行胸部CT平掃，均采用吸氣狀態下常規從肺尖至橫膈水平進行掃描。CT掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚與間隔均為5 mm，螺距為1.0。由3名主治醫師職稱以上的放射科醫師共同閱片，觀察肺部病變發生部位、范圍、形態、類型及并發其他臟器結核情況。若存在分歧，少數人服從多數人意見。

2．塵肺結核的CT分型：參考塵肺結核胸部平片影像學分型標準[7]，分為塵肺結核浸潤型、塵肺結核團塊型、塵肺結核空洞型、塵肺結核毀損型、塵肺結核胸膜炎型、塵肺結核血行播散型。

四、統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，胸部CT表現等計數資料(斑片、空洞等)采用χ2檢驗，若最小理論頻數<1，則用Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、胸部CT表現

96例塵肺結核患者中：Ⅰ期塵肺1例，表現為左肺上葉尖后段斑片、腺泡影，邊界欠清晰，其余肺內見少許斑點影，邊界清晰，屬于塵肺結核浸潤型，未并發其他臟器結核。 Ⅱ期塵肺23例，Ⅲ期塵肺72例，其中矽結節形成95例，增殖結節形成62例，大陰影形成37例，肺紋理聚集、扭曲23例，肺纖維化74例，肺氣腫51例，肺大皰17例，氣胸4例。其余病變的分布、形態詳見表1。95例矽結節患者的CT表現：直徑約2～5 mm，大小一致者46例，密度不均勻者89例。邊界清晰者88例，分布對稱者93例，其中優勢分布在內中帶者82例，優勢分布在上中野者57例。62例增殖結節患者的CT表現：直徑約4～19 mm，密度不均勻者57例，邊界清晰者61例，分布在外帶者56例、中帶者9例、內帶者4例，鄰近胸膜增厚、粘連者49例。37例塵肺結核團塊型患者CT掃描所見融合團塊的表現：分布不對稱者18例，邊界模糊者31例，內部出現空洞者24例，周圍伴衛星灶者20例。塵肺結核類型在Ⅱ、Ⅲ期塵肺患者中發生頻率詳見表2。不同塵肺結核類型的典型CT表現見圖1～6。

二、其他表現

96例患者中并發結核性心包炎9例。顱內結核2例，表現為鞍上池、環池腦膜增厚，呈斑片狀強化；雙側額、顳、頂葉多發結節狀異常信號，呈結節或環狀強化。胸椎結核1例，表現為胸椎6～8椎體信號混雜，椎體變扁，相應椎間隙變窄，椎間盤信號增高，相應脊髓受壓，椎旁軟組織腫脹。腰椎結核1例，表現為腰4、5椎體信號混雜，相應椎間隙變窄，椎間盤信號增高，椎旁膿腫形成。

討 論

塵肺結核是粉塵與MTB協同作用于人體而引起的疾病。塵肺患者由于在職業環境中長期吸入較高濃度的粉塵，引起肺組織的血液循環不良，血氧濃度下降，減弱了其對MTB的抵抗力。同時由于沉積在肺組織中的粉塵對肺部的巨噬細胞不斷地進行破壞，使其變性、壞死和崩解，當MTB入侵肺組織時不能得到及時的清除，從而導致結核病的發生[8]。塵肺結核患者影像學表現復雜、多樣，同時具有塵肺和肺結核兩種病變的影像學特點，且塵肺不同分期患者并發肺結核的CT表現和類型亦不同。

表1 塵肺并發肺結核患者CT表現在Ⅱ、Ⅲ期塵肺中的分布情況

注a：受累范圍是指除矽結節、單純融合團塊外其他實質性病變的分布范圍；b:采用 Fisher確切概率法；表中括號外數值為“例數”，括號內數值為“發生率(%)”

表2 塵肺結核類型在Ⅱ、Ⅲ期塵肺患者中的發生頻率

注a：采用 Fisher確切概率法；表中括號外數值為“例數”，括號內數值為“發生率(%)”

圖1，2 男，56歲，煤礦工人，工齡10年，塵肺結核浸潤型患者。圖1為左肺下葉背段可見條片狀滲出灶，余雙肺對稱分布的矽結節影。圖2 為經6個月抗結核藥物治療，左肺下葉背段病灶明顯吸收好轉 圖3，4 男，43歲，煤礦工人，工齡12年，塵肺結核團塊型、塵肺結核空洞型、塵肺結核浸潤型患者。雙肺上葉可見融合團塊影，邊界模糊，左側融合團塊內見厚壁空洞，內壁凹凸不平，周圍可見斑片、結節狀衛星灶 圖5，6 男，44歲，煤礦工人，工齡11年，塵肺結核血行播散型患者。圖5顯示雙肺彌漫分布的粟粒狀結節影，邊界模糊，部分病灶位于胸膜下，腹側病灶多于背側病灶；圖6顯示經3個月抗結核藥物治療后，雙肺病灶明顯吸收減少，殘留密度較高、邊界清晰的矽結節影

一、CT表現

塵肺結核患者的胸部CT表現主要有：(1)病變范圍廣，多肺葉受累，與塵肺并發肺結核患者病情較一般患者嚴重有關。以尖后段、背段好發，與單純肺結核好發部位相一致。(2)病灶形態多樣化。斑片影、大片影、條索狀影、空洞、樹芽征、干酪性肺炎、毀損灶在塵肺結核患者中均有出現，與結核病灶呈多形性改變特點相吻合，但各種CT表現在塵肺不同分期患者中分布有一定差異。大片影、胸膜增厚及縱隔淋巴結腫大、鈣化在Ⅲ期塵肺患者發生率高于Ⅱ期塵肺患者?？赡芘c塵肺分期越高，并發肺結核后，塵肺與肺結核的協同作用越密切有關，造成病變范圍更大，引起胸膜增厚改變越顯著。縱隔淋巴結在粉塵和MTB的共同作用下，更易出現腫大和鈣化改變。(3)空洞是塵肺并發肺結核較特異性的改變[9]。本組患者肺部出現空洞者64例，占66.7%；其中多發空洞占67.2%(43/64)，高于文獻報道[10]?？赡芘c本組研究對象Ⅲ期塵肺患者居多，病情較嚴重有關，且塵肺會加快肺結核病情的進展，造成肺組織破壞、毀損嚴重，容易出現空洞。故塵肺患者肺部出現多發空洞，可高度提示并發肺結核。Ⅱ、Ⅲ期塵肺患者在薄壁空洞、厚壁空洞發生率之間的差異均有統計學意義。因Ⅱ期塵肺患者并發肺結核時，粉塵與結核之間相互影響尚小，病變可保持各自的特點，故出現的空洞，常為結核性空洞，因此以薄壁空洞居多。但伴有矽結節團塊形成的Ⅲ期塵肺患者并發肺結核后，會在矽結節團塊中心出現液化、壞死，形成空洞[11]，此型空洞多為厚壁空洞。(4)樹芽征是提示活動性肺結核較特異的CT征象[12-13]。本組患者56例出現樹芽征，與本組多數患者肺部出現空洞而形成支氣管播散有關。Ⅲ期患者樹芽征多于Ⅱ期患者，與Ⅲ期塵肺患者機體免疫力低下，更易出現肺內播散有關。(5)本組Ⅲ期塵肺患者以塵肺結核浸潤型多見，不同于文獻報道[7]；可能是因為本研究在進行分類時，未按照優勢類型進行統計。塵肺結核胸膜炎型患者發生率高于文獻報道[7]，與胸部CT檢查對胸腔積液的檢出率較X線檢查敏感有關。本組Ⅱ、Ⅲ期塵肺患者，在塵肺結核團塊型的發生率之間差異有統計學意義，因該類型中融合團塊屬于大陰影，是Ⅲ期塵肺患者特有的類型。

二、鑒別診斷

(1)塵肺并發肺結核后，以浸潤型病變為主(占90%以上)時，需與早期塵肺融合灶相鑒別。浸潤灶常單側存在，多位于上葉尖后段或下葉背段，邊界多模糊。早期塵肺融合灶多對稱出現，常位于外帶，邊界相對較清，由多個矽結節聚集形成，有集中趨勢。(2)塵肺并發肺結核后，表現為增殖改變的結核結節需與矽結節相鑒別。同一患者的矽結節大小基本一致，呈對稱性的內中帶優勢分布，而增殖結節常孤立的位于外帶，且較鄰近的矽結節體積大，多引起鄰近胸膜的增厚、粘連。(3)塵肺結核團塊型患者的融合團塊與單純塵肺團塊存在以下不同：①分布極不對稱，與塵肺結核融合團塊的橫向發展速度快于縱向發展速度[14]有關；②邊界模糊，因塵肺結核團塊內結核灶常發生滲出性改變而形成；③MTB會加速矽結節團塊內部的液化壞死，塵肺結核團塊內部常出現空洞；④周圍常伴衛星灶，與融合團塊內結核病變易在周圍形成播散灶及纖維增生灶有一定關系。(4)本組中24例Ⅲ期患者表現為融合團塊內的空洞，呈現洞壁厚薄不均，內壁多凹凸不平, 常見乳頭狀凸出，內壁類似癌性空洞，可稱“癌洞征”?？赡芤驂m肺晚期，MTB被包繞在塵肺團塊中，但肺組織干酪樣壞死和塵肺纖維組織液化速度不一致所造成[15]。癌洞征與癌性空洞存在一定區別，前者是在矽團塊的背景上形成的空洞，外緣少有分葉，對側肺部常見較對稱或欠對稱的矽團塊，同側或對側肺部可見支氣管播散灶；而癌性空洞常孤立存在，多見分葉征，且無結核播散灶及衛星灶。(5)塵肺結核血行播散型患者需與單純塵肺小陰影相鑒別。本組2例該類型的患者其CT表現以血行播散性肺結核為主，為短期內猛增的粟粒狀結節，病灶呈雙肺彌漫性分布，邊界模糊，密度不均，腹側病變較背側顯著，塵肺結節常被掩蓋其中；而單純塵肺的矽結節，密度較高，邊界較清，沿氣道基本對稱分布，呈中、內帶優勢分布，背側病變多較腹側密集[16]?？菇Y核藥物治療后塵肺病灶無變化，結核結節則會吸收減少。

本研究不足之處在于研究對象均為住院患者，病情較一般患者嚴重， Ⅰ期塵肺患者例數太少，可能會導致某些CT征象出現頻率較高。在后續研究中應擴大樣本量及覆蓋范圍。本研究中塵肺患者為矽肺和煤工塵肺患者，而其他工種的塵肺患者并發結核的CT表現仍待做進一步研究。

綜上所述，塵肺并發肺結核患者胸部CT表現復雜多樣，塵肺不同分期患者并發肺結核后CT表現具有一定差異，但仍具有一定特征，正確分析其表現特點，有助于塵肺并發肺結核的臨床診治。

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