66例頸部淋巴結結核的CT征象分析

任榮 袁功玲 李敏 劉榮榮

肺外淺表淋巴結結核以頸部淋巴結結核最常見，約占60%[1]。臨床上對于均勻強化型(Ⅰ型)、包膜強化型(Ⅱ型)的頸部淋巴結結核通常予以抗結核藥物治療為主，邊緣強化型(Ⅲ型)、不均勻強化型(或融合型；Ⅳ型)的頸部淋巴結結核多需要外科手術切除。因此，準確判斷頸部淋巴結是否為結核性病變及其所處的病理階段，對治療意義重大[2]。隨著CT設備的不斷更新，多平面重組及三維重建等多種新技術的應用，對頸部淋巴結病變的大小、密度及分區、分型更為精確。筆者對2015年8月至2017年8月蘇州市第五人民醫院診治的66例均經手術切除及病理學證實的頸部淋巴結結核患者的CT掃描資料進行回顧性分析，對其CT征象進行探討，以提高對該病的診斷能力。

資料和方法

一、一般資料

收集2015年8月至2017年8月蘇州市第五人民醫院診治的66例經手術切除及病理學證實的頸部淋巴結結核患者。其中，男28例，女38例；年齡15～75歲，平均年齡(31.7±12.9)歲，以20～30歲的青年女性為主，占40.9%(27/66)；病程2周至3年，中位時間3個月。臨床表現為，咳嗽8例(12.1%)，咳痰6例(9.1%)，咯血1例(1.5%)，盜汗6例(9.1%)，頸部淋巴結腫大、部分皮膚紅腫、觸之有波動感伴部分破潰42例(63.6%)，伴有發熱及其他全身中毒癥狀8例(12.1%)。66例患者中，47例(71.2%)并發肺結核；并發肺結核的患者中，同時并發胸壁結核1例(2.1%)，并發腋窩淋巴結結核1例(2.1%)，并發腋窩淋巴結及胸壁結核1例(2.1%)，并發結核性胸膜炎1例(2.1%)，并發椎體結核1例(2.1%)；19例(28.8%)無并發癥。所有患者均常規給予抗結核藥物治療。

二、CT檢查及分析方法

使用GE Bright Speed 16排螺旋CT儀，66例患者全部行CT平掃及三期增強掃描。掃描范圍自顱底至胸腔入口主動脈弓水平，并行冠狀面、矢狀面等多平面重建。掃描參數：管電壓120 kV，自動管電流，層厚5 mm，層間隔5 mm，螺距0.938∶1。使用非離子型對比劑碘普羅胺(300 mg I/ml)80～100 ml(按照患者體質量1.5 ml/kg確定對比劑劑量)，注射流率2.5～3.5 ml/s。注射對比劑后開始三期掃描，動脈期、靜脈期、延遲期時間分別為25 s、60 s、180 s。所有患者均由3名高年資放射診斷醫師共同閱片，按統一標準對淋巴結的特征性CT表現進行分析；如有異議，共同商討最終得出一致意見。

三、研究內容

對66例患者的臨床資料(一般情況、術后隨訪等)及CT掃描資料(病變部位、分型及形態學特征等)進行研究分析，CT表現相關的研究標準如下。

1. 分區標準：根據相關指南對淋巴結進行分區[3-4]。Ⅰ區：Ⅰa頦下淋巴組，Ⅰb頜下淋巴組；Ⅱ區：Ⅱa上頸淋巴組，Ⅱb上頸淋巴組；Ⅲ區：中頸淋巴組；Ⅳ區：Ⅳa下頸淋巴組，Ⅳb鎖骨上內側組；Ⅴ區：頸后三角淋巴組，Ⅴa上頸后三角淋巴組，Ⅴb下頸后三角淋巴組，Ⅴc鎖骨上外側組；Ⅵ區：頸前淋巴組，Ⅵa頸前淋巴結，Ⅵb喉前、氣管前和氣管旁淋巴結；Ⅶ區：椎前淋巴組，Ⅶa咽后淋巴結，Ⅶb莖突后淋巴結；Ⅷ區：腮腺淋巴組；Ⅸ區：面頰淋巴組；Ⅹ區：顱底后組，Ⅹa耳后、耳下淋巴結，Ⅹb枕淋巴結。

2. CT表現分型標準：參照文獻[5-7]，將受累淋巴結CT表現分為4型。(1)Ⅰ型：表現為結核結節和肉芽腫形成，與周圍組織分界清晰的結節狀軟組織密度影，增強掃描呈均勻性強化。(2)Ⅱ型：表現為受累的淋巴結干酪樣壞死，病變內部有低密度的腫大淋巴結，部分表現為高低不等的混雜密度影，邊緣較清晰，增強后病變邊緣呈環狀強化，中心低密度區無強化，周圍脂肪間隙尚清晰。(3)Ⅲ型：表現為淋巴結包膜壞死，淋巴結相互粘連伴有淋巴結周圍炎，邊緣模糊不規則，多個淋巴結融合時可呈團塊狀影，增強掃描呈環狀或花環狀強化，其內可見分隔及低密度壞死區，周圍脂肪間隙消失。(4)Ⅳ型：表現為干酪樣物質破潰進入周圍組織形成膿腔，最終可形成竇道與皮膚表層相通，病變互相融合的低密度壞死區，邊緣不清晰，增強掃描呈不均勻的環狀強化，淋巴結正常結構及周圍脂肪間隙消失。

四、統計學處理

結 果

一、發病部位

66例頸部淋巴結結核患者中，有65例為多發(98.5%)，僅1例為單發(1.5%)；雙側發病39例(59.1%)，單側發病27例(40.9%)；分布于多區者59例(89.4%)，分布于單區者7例(10.6%)；頸部淋巴結結核最常發生的區域依次為：Ⅱb區35例(53.0%)、Ⅰa區30例(45.5%)、Ⅰb區30例(45.5%)、Ⅳb區26例(39.4%)、Ⅱa區23例(34.8%)、Ⅲ區22例(33.3%)、Ⅳa區18例(27.3%)；主發病灶多數以雙側頸動脈鞘區及胸鎖乳突肌周圍最為常見。淋巴結分區分布詳見表1。

二、66例患者CT分型與表現特征

66例患者中，淋巴結直徑在0.3～8.3 cm之間；病變淋巴結形態常呈多樣化，可表現為類圓形、橢圓形及不規則形，部分可呈梭形，以不規則形較多見；增強檢查強化方式也呈多樣化，部分淋巴結增強掃描后可呈串珠狀；多數患者(60例，90.9%)主發病灶都出現不同程度周圍組織侵犯。66例患者淋巴結結核分型、CT值及表現特征見表2，3。

表1 各頸部淋巴結分區在66例患者中的分布情況

不同頸部淋巴結結核分型的典型CT表現(增強掃描)見圖1～4。

三、術后隨訪

對66例患者術后予以動態跟蹤隨訪，8例患者出現復發，最短復發時間為5個月，最長復發時間為22個月。其中有6例均表現為手術區域及周圍再次出現病灶，并形成膿腫；有1例表現為手術區域再次出現病灶，與術前比較Ⅰa、Ⅰb區淋巴結數目增多，體積增大(圖5，6)；另有1例右側頸部淋巴結結核患者術后復查表現為手術區域無病灶，但左側Ⅱa～Ⅴa區可見新增病灶和膿腫形成，周圍脂肪間隙不清晰。

表2 66例患者各型頸部淋巴結結核實性部分平掃及增強掃描CT值

圖1 患者，女，25歲，左側頸部淋巴結結核，Ⅰ型。左側頸部Ⅴa區結節，明顯均勻強化，邊界清晰，同層面Ⅳb區并發Ⅳ型病灶 圖2 患者，女，33歲，左側頸部淋巴結結核，Ⅱ型。左側頸部Ⅱb、Ⅲ區出現多個腫大淋巴結，邊界尚清晰，邊緣呈環狀強化，中心呈低密度區無強化，周圍脂肪間隙尚清晰 圖3 患者，女，28歲，左側頸部淋巴結結核，Ⅲ型。左側頸部Ⅱb區出現不規則的大單房淋巴結，邊緣模糊，環狀強化，內可見分隔及中心低密度壞死區，周圍軟組織腫脹，分界不清晰，周圍脂肪間隙消失 圖4 患者，女，22歲，左側頸部淋巴結結核，Ⅳ型。左側頸部Ⅱb區存在密度混雜的不規則淋巴結，邊界不清晰，邊緣不規則強化，多房及分隔狀強化，可見分隔及中心低密度壞死區，病灶侵犯胸鎖乳突肌，周圍脂肪間隙不清晰，可見通向皮膚表面的竇道形成 圖5，6 患者，女，20歲，Ⅲ型。圖5為術前CT增強掃描圖像，顯示左側頸部Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ區多發淋巴結腫大伴融合；圖6為復發后CT增強掃描圖像，發病部位及強化方式同術前，顯示左側頸部病灶較前縮小，但Ⅰa、Ⅰb淋巴結數目較前增多，體積增大

類別例數比率(%) 類別例數比率(%)病變形態 類圓形4162.1 橢圓形2436.4 不規則形5583.3 梭形11.5 皮膚增厚3959.1 伴有鈣化1421.2 病灶融合4466.7 包膜破潰4263.6強化方式a 均勻強化4466.7 不均勻強化3147.0 環狀強化3654.5 不均勻環狀強化3451.5 分房樣強化4365.2 花環狀強化710.6 串珠狀強化46.1侵犯范圍 胸鎖乳突肌4365.2 胸鎖乳突肌并斜角肌57.6 胸鎖乳突肌并斜方肌23.0 胸鎖乳突肌并頭夾肌11.5 侵犯頭夾肌及引發周圍組織炎性反應11.5 竇道形成812.1 單純周圍組織炎性反應1624.2 不伴周圍炎性反應69.1

注a：同一例患者可存在多種強化方式

討 論

一、發病特點

頸部淋巴結結核是常見的頸部疾病，約占肺外結核的30%～40%，好發于兒童及青壯年，以青年女性居多[8-9]。本組患者女性占57.6%，其中20～30歲年齡段的女性占總例數的40.9%，男女發病比例為1∶1.4。感染途徑包括由肺部及縱隔淋巴結病灶向上蔓延至頸部淋巴結群或由皮膚、黏膜接種及肺部病變血行播散所致[7,10]。其中上頸部淋巴結結核多數是由扁桃腺及鼻咽部等處結核分枝桿菌入侵引起，而下頸部及鎖骨上的結核灶多由肺部結核病變入侵所致。本組患者中，有47例并發肺結核，其中有5例同時出現胸膜結核、胸壁結核、腋窩淋巴結結核及椎體結核，臨床上常無典型癥狀，多數以頸部腫物，甚至皮膚紅腫破潰就診，較少有發熱和全身中毒癥狀。

二、CT掃描表現特點

頸部淋巴結結核通常多種病理改變同時存在，其CT征象也多種多樣[1]。本組66例患者的CT掃描表現與既往文獻報道相似[9, 11-12]，CT平掃密度均勻者44例(66.7%)，密度不均勻者31例(47.0%)，前者比率較高，表明多數淋巴結在發病時處于淋巴結腫脹期或液化壞死前期，屬于早中期病變階段，增強掃描呈均勻或不均勻強化，周圍脂肪層清晰。平掃顯示密度不均勻者，表明病變處于中晚期階段，病變中心軟化、相互融合呈團塊狀影，表現為腫大融合密度混雜的淋巴結，周圍組織炎性浸潤、膿腫及竇道形成；增強掃描呈邊緣厚且不規則強化的環壁及竇道，部分呈多房狀及分隔狀強化，周圍脂肪層消失。本組患者增強掃描檢查強化表現多樣，其中以均勻強化及分房樣強化較多見，而不均勻強化、環狀強化及不均勻環狀強化相對略少，少數可呈花環狀或串珠狀強化；部分患者伴有鈣化或竇道形成，大部分患者伴有不同程度胸鎖乳突肌及周圍軟組織侵犯，說明頸部淋巴結結核具有特異性的CT征象。

本研究接受手術者以Ⅲ、Ⅳ型為主，同一例患者中通常有多型同時存在，病理分型不同其強化方式亦不同，病理分型與CT強化類型亦是對應的。因此對部分淋巴結所處階段仍難以完全準確評估。依據本研究所總結的66例頸部淋巴結結核病理分型特點，主發病灶以Ⅲ型及Ⅳ型最常見，其次為Ⅱ型，以Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ區、Ⅳa區、Ⅳb區淋巴結為主發病灶好發部位，常伴有多個淋巴結同時存在，本研究參照新的分區標準，淋巴結主發病灶分布與既往文獻研究的分布結果基本一致[9, 11-13]。

本組49例Ⅰ型患者中，淋巴結以Ⅰa區(30例)及Ⅰb區(30例)較為多見，CT平掃密度均勻，邊界清晰，增強掃描呈明顯均勻強化。淋巴結直徑在0.3～2.9 cm之間，其中只有4例淋巴結直徑>1.0 cm，1例最大者為左側Ⅳb區術后復發所累及，與既往文獻報道不盡相同[14]。由此可見，本研究所顯示直徑<1 cm的Ⅰ區Ⅰ型淋巴結，不能全部定性為淋巴結結核，很有可能是其他區域淋巴結結核炎癥刺激造成的淋巴結炎或者其他變態反應性改變，臨床上可以行穿刺活檢作病理學檢查定性。

三、術后動態跟蹤隨訪

對66例患者進行術后隨訪，出現復發8例。其中6例復發部位位于原發病灶周圍及原發病灶以下區域，1例復發于原發病灶并繼發腋窩結核，1例復發于對側；均再次予以手術切除。臨床分析復發的原因可能與以下幾個因素有關[15-17]：(1)病灶較大，累及范圍廣；(2)手術時機、方法把握不當；(3)手術中病變清除不徹底；(4)引流不暢，引流管堵塞或者病灶存在盲腔；(5)抗結核藥物治療不規范，或者出現耐藥、耐多藥現象。由此可見，臨床動態隨訪對頸部淋巴結結核預后及療效判斷非常重要。

四、診斷與鑒別診斷

頸部淋巴結結核病灶以多區、多型淋巴結腫大為特點，CT 增強掃描后呈邊緣強化或者分房樣強化，而中心低密度區不強化，同時可出現周圍組織膿腫，周圍脂肪間隙不清，局部皮膚增厚，其內部可見點狀或斑點狀鈣化為頸部淋巴結結核的典型表現[9, 11-12]。其通常需與頸部淋巴結炎、頸部淋巴瘤、轉移瘤及頸部神經源性腫瘤等疾病相鑒別：(1)頸部淋巴結炎多由口咽部慢性炎癥所致，受累淋巴結多<1 cm，邊界清晰，質地軟；而頸部淋巴結結核直徑多>2 cm，質地中等或略硬；Ⅱ、Ⅲ型淋巴結結核需與化膿性淋巴結炎相鑒別，淋巴結炎腫大的淋巴結常表現為單發、厚壁，均勻環形強化，而淋巴結結核則常為多發，可出現分隔狀強化[4, 13]。(2)頸部淋巴瘤常為雙側頸部淋巴結發病，多伴低熱等全身癥狀，病灶邊界尚清晰；CT 平掃常顯示密度均勻，增強掃描呈輕度、中度均勻強化，部分無明顯強化，而淋巴結結核多表現為環形強化。(3)頸部轉移瘤常見于年齡較大的患者，多數有頭頸部等原發腫瘤病史，以上頸部較為多見，多表現為邊緣不規則或均勻強化伴病灶內低密度壞死灶。(4)頸部神經源性腫瘤絕大多數為單發，沿神經走行分布，單側發病，邊緣光整，平掃呈低密度，增強掃描呈不均勻強化或邊緣強化，常可推擠周圍組織。

總之，頸部淋巴結結核好發于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區，其CT掃描表現具有一定的特點，常為多個分區、多個分型、多種CT影像學改變同時存在，術后易復發。CT增強檢查可以明確顯示淋巴結的部位、數目、形態、大小及病灶邊緣情況，并可間接地反映病理學改變，具有較高的診斷價值。因此，CT平掃及增強檢查可以為頸部淋巴結結核的診斷、鑒別診斷、動態觀察及預后隨訪提供重要的依據。

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