膽囊切除術后合并膽管擴張患者肝膽動態顯像參數分析及臨床意義

胡元元 胡亦懿 周圍 李鳳棉 潘立群 呂茵 何文娜 王成 歐陽云珍

膽囊切除術后疼痛而無器質性病變者易發生Oddi’s括約肌功能障礙(SOD)，且伴隨膽道梗阻證據(如排空延遲、酶水平升高、膽管擴張)的增多而越發嚴重[1]。據相關報道顯示，膽囊切除術后2%患者出現SOD，尤其是上腹痛者其SOD存在的可能性更高[2]。目前臨床上多采用內鏡Oddi’s括約肌測壓法或逆行胰膽管造影檢查該病，但技術操作較為復雜，且價格昂貴，術后易產生胰腺炎等并發癥，故臨床應用受限。2016年羅馬Ⅳ標準中“膽囊和SOD”已經將肝膽動態顯像作為診斷SOD的重要支持，利用肝膽核素顯像能動態觀察膽汁流動變化，對分析膽囊切除術后膽汁流變學改變具有重要臨床意義[3]。為此，本文探究了膽囊切除術后合并膽管擴張患者肝膽動態顯像參數變化，旨在為臨床實踐提供參考，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2014年5月至2016年5月在我院擇期行膽囊切除術的19例患者為研究對象。依據超聲檢查術后有無膽管擴張分為合并組(12例)和未合并組(7例)，并選擇同期6名健康體檢者為正常組。合并組男4例、女8例，年齡48～69歲、中位年齡57歲，病程5個月～10年、中位病程3年；未合并組男5例、女2例，年齡31～76歲、中位年齡57歲，病程6個月～9年，中位病程3年；正常組男5例、女1例，年齡28～74歲、中位年齡57歲。3組受檢者的性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。本研究獲我院醫學倫理委員會批準。

二、病例納入及排除標準

納入標準：①年齡≥28歲，合并組及未合并組患者均于全身麻醉下接受膽囊切除術，并完成手術治療1年以上；②未合并組患者CT或MR、B超等檢查提示膽總管直徑正常，無膽道及肝臟病變，肝功能、膽紅素及血淀粉酶等指標均正常；③合并組患者CT、MR、B超等檢查提示膽囊已切除，膽總管直徑增加；④對本研究知情同意。

排除標準：①胰源性疼痛；②合并膽道惡性腫瘤、十二指腸乳頭狹窄、憩室、胰腺炎、胰管狹窄、消化性潰瘍；③曾有胃大切術、胰腺手術等重大手術病史；④合并肝總管、肝內膽管、膽總管結石、膽總管狹窄患者；⑤患長期嚴重慢性疾病及使用精神麻醉類藥物患者；⑥計劃妊娠、妊娠及哺乳期婦女；⑦病情危重或無法配合檢查者。

三、方 法

1.主要儀器及試劑

采用單光子發射計算機斷層成像(SPECT)儀(美國GE公司，Infina Hawkeye 4型)，配置相應低能高分辨平行孔準直器，行脂餐介入肝膽動態顯像。99mTc標記的二乙基乙酰苯胺基亞氨酸(99mTc-EHIDA)試劑(廣東希埃醫藥有限公司)。

2.數據采集

檢查前所有受檢者均禁食8 h以上，靜脈注射99mTc-EHIDA 185～259 MBq后取仰臥位，將SPECT探頭平行貼近受試者腹壁(探頭范圍上方包括肝臟上緣，下方包括盆腔)行動態顯像，矩陣 64×64，注射藥物后開始連續追蹤采集圖像，設置1 min采集1幅圖，注射顯像劑30 min后囑受試者進食脂肪餐(2只煎雞蛋及250 ml高脂牛奶)，脂肪餐后1 h以上，利用動態圖像，建立感興趣區域(ROI)的時間放射性曲線，勾畫整個膽囊邊緣、肝臟、左心室區，直徑約2 cm，利用圖像軟件處理后得出數據，主要包括肝臟高峰攝取時間[Tmax(H)]、肝臟半排時間[T1/2(H)]、膽總管半排時間[T1/2(CBD)]、膽總管高峰時間[Tmax(CBD)]、十二指腸顯影時間(DAT)、肝門至十二指腸通過時間(HDTT)及膽總管最大靶/非靶放射性比值。

3.觀察指標

分析3組膽汁動力學參數的變化情況及其對合并膽管擴張的診斷價值，主要參數包括Tmax(H)、T1/2(H)、T1/2(CBD)、Tmax(CBD)、DAT、HDTT及膽總管最大靶/非靶放射性比值。

四、統計學處理

結 果

一、合并組和未合并組及正常組的脂餐介入后影像分析

所有受檢者在脂餐介入后均未出現明顯不適反應，正常組受檢者的肝膽動態顯像特征主要表現為膽囊充盈良好，肝臟均勻攝取，肝內膽管、肝左右管、膽總管相繼顯影，見圖1A。合并組患者的膽囊未見顯影，膽管排泄明顯緩慢，腸道顯影延遲，見圖1B；未合并組患者的膽囊未見顯影，見圖1C。

二、合并組、未合并組及正常組的膽汁動力學參數比較

3組的Tmax(H)、T1/2(H)及DAT、HDTT組間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；合并組T1/2(CBD)、Tmax(CBD)及膽總管最大靶/非靶放射性比值均高于未合并組及正常組(P均<0.05)，未合并組上述指標與正常組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

圖1 正常人、膽囊切除術后合并膽管擴張及未合并膽管擴張者的肝膽動態顯像

A：正常人的肝膽動態顯像，受檢者男，35歲，注射靜脈顯像劑后1～3 min肝臟已清晰顯影，影像逐漸增濃，15～20 min達最高峰；注射8 min膽管內出現放射區，逐次顯現左、右肝管、總肝管、膽囊管、膽囊顯像，脂餐30 min后膽囊排膽分數約為68%；B：膽囊切除術后合并膽管擴張者的肝膽動態顯像，患者女，58歲，肝臟顯影逐漸增濃，至33 min達最高峰，膽囊未見顯影，膽管排泄明顯緩慢，腸道顯影延遲；C：膽囊切除術后未合并膽管擴張者的肝膽動態顯像，患者男，40歲，注射靜脈顯像劑后1～3 min肝臟已清晰顯影，影像逐漸增濃，10 min達最高峰，注射7 min時膽管內出現放射區，逐次顯現左、右肝管、總肝管、肝總管及膽總管，膽囊未見顯示

表1 合并組、未合并組及正常組的膽汁動力學參數比較

注：與合并組比較，aP<0.05

三、膽汁動力學參數對合并膽管擴張的診斷效能分析

經ROC曲線處理， T1/2(CBD)、膽總管最大靶/非靶放射性比值、Tmax(CBD)對膽囊切除合并膽管擴張均有一定診斷價值(P均<0.05)，見表2、圖2。

表2 膽汁動力學參數對合并膽管擴張的診斷價值

圖2 膽汁動力學參數診斷合并膽管擴張的ROC曲線

A：T1/2(CBD)診斷合并膽管擴張的ROC曲線；B：最大靶/非靶放射性比值診斷合并膽管擴張的ROC曲線；C：Tmax(CBD)診斷合并膽管擴張的ROC曲線

討 論

有報道顯示，膽囊切除術后患者經胃鏡檢查可發現膽汁反流情況，Oddi’s括約肌壓力明顯上升[4]。膽系術后促使Oddi’s括約肌這一緩沖減壓裝置遭到破壞，膽道壓力、結構發生改變，可能會引起SOD，誘導膽汁動力學發生改變，有學者認為，膽囊切除后易改變膽道結構，缺少膽囊的緩沖，膽總管壓力高于Oddi’s括約肌張力極限下往往容易出現膽總管擴張情況[5]。另外，也有報道提示膽囊切除術后導致神經功能及膽鹽代謝失調，Oddi’s括約肌定時開放下膽汁大量積聚，若膽總管內膽汁不斷增多，則壓力相應增大下容易出現膽管擴張[6]。

本研究中，脂餐介入后患者均未出現明顯不適反應，正常組膽囊充盈良好，脂餐介入前放射性計數較高，介入后放射性計數明顯下降；肝臟均勻攝取，膽總管、肝左右管、肝內膽管相繼顯影，表明核素肝膽動態顯像檢查能清晰反映膽囊切除術后膽汁運動。張權彬等[7]通過研究發現靜脈注射核素99mTc-EHIDA后結合血清白蛋白進入肝臟，于竇周間隙解離并由肝多角細胞攝取，隨后與膽紅素處理過程近似，分泌至膽汁中后由膽管系統排泄，流至腸道，采取肝膽核素顯像可獲取顯像劑被肝臟攝取及分泌、排泄等一系列的肝膽動態影像，對了解肝膽系形態、檢測膽汁動力學改變具有重要意義，充分證實采用肝膽核素顯像可有效檢測膽汁動力學是否發生改變。Ziessman等[8]也表示利用核素肝膽動態顯像檢查，肝臟實質細胞可自血液中攝取放射性核素標記物質，隨后隨膽汁通過肝膽管、膽囊、膽總管進入腸道，最終放射性核素標記物質被排出體外。

此外本研究顯示，合并組T1/2(CBD)、Tmax(CBD)、膽總管最大靶/非靶放射性比值均高于未合并組，未合并組上述指標與正常組比較差異無統計學意義，經由ROC曲線處理發現T1/2(CBD)、Tmax(CBD)、膽總管最大靶/非靶放射性比值對膽囊切除合并膽管擴張均有一定診斷價值，充分證實膽囊切除術后合并膽管擴張者膽汁動力學參數變化明顯。究其原因，正常人群膽總管壓力穩定，可見肝實質分泌正常，膽汁排泌未見明顯變化，T1/2(H)變異相對較小。一旦膽囊切除后肝臟分泌膽汁，通過括約肌進入十二指腸，若Oddi’s括約肌 功能處于正常狀態，該過程持續，十二指腸蠕動未見明顯膽汁排空變化。正常人群存在膽囊儲存，餐后膽囊正常排出膽汁，餐后出現Tmax(CBD)；膽囊切除未合并膽總管擴張者無膽囊，餐后膽道平滑肌明顯收縮，誘導膽汁排空；膽囊切除術后一旦合并膽總管擴張，則Oddi’s括約肌功能紊亂，膽管內大量膽汁積聚，脂餐介入后較長時間出現Tmax(CBD)，故T1/2(CBD)較高[9-11]。膽囊切除術后膽總管擴張者往往也存在Oddi’s括約肌功能異常情況，多表現為Oddi’s括約肌功能抑制，基礎壓力增高，較膽管無擴張者而言，括約肌開閉若抑制則會延長膽汁進入十二指腸時間，本研究中合并組HDTT、DAT與未合并組相近，但胡亦懿等[12]研究顯示此2項參數差異明顯，可能由于本研究中樣本量較少，僅少數比較典型患者DAT、HDTT延遲明顯，欠缺穩定性。膽囊充盈期關閉Oddi’s括約肌，肝內膽管內膽汁通過膽囊管進入膽囊，速度慢于開放Oddi’s括約肌，再加上SOD促使膽囊平衡功能失調，引起膽總管擴張，Oddi’s括約肌功能受抑制，表明括約肌與膽囊間存在局部反射，膽囊切除后易引起括約肌運動抑制[13-16]。

綜上所述，膽囊切除合并膽管擴張患者膽汁流變學改變明顯，T1/2(CBD)、Tmax(CBD)、膽總管最大靶/非靶放射性比值明顯增高，表明Oddi’s括約肌受到抑制，為肝膽動態顯像用于SOD臨床檢測提供了證據。

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