經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的療效分析（附30例報告）

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院 消化科，浙江 寧波 315040）

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種慢性不明原因的食管動力障礙性疾病，其特征在于食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛困難和食管蠕動喪失。雖然罕見，但它是目前最常見的原發(fā)性食管動力障礙性疾病，發(fā)病率約為10.8/10萬人[1]。其主要癥狀包括不同程度的吞咽困難、反流、誤吸、胸痛和體重減輕。由于AC的潛在病因不明，目前尚無根治的方法。該病的主要目標(biāo)是改善吞咽困難，減少食管反流來改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。AC的主要治療方法包括藥物治療、肉毒素注射、球囊擴(kuò)張、Heller肌切開術(shù)以及新興的經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）[2]。POEM由于其出色的安全性及短期有效性[3]，越來越多地成為眾多患者的治療選擇。本文就2013年3月-2017年6月行POEM治療的30例AC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年3月-2017年6月確診為AC并行POEM治療的30例病例資料。入選的所有患者根據(jù)癥狀、食管測壓、食管造影及胃鏡檢查確診為AC，排除非POEM候選者（伴有嚴(yán)重凝血障礙，末期心肺疾病，食管癌前病變或門靜脈高壓癥等）、假性失弛緩癥或既往腹腔鏡Heller肌切開術(shù)治療的患者。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。30例患者中，男17例，女13例，年齡24～61歲，平均（49.3±10.7）歲，平均病程（64.6±39.6）個月。所有患者均有不同程度的吞咽困難，其中9例伴有胸骨后疼痛，12例伴有食物反流，9例有明顯的體重下降。其中1例曾行賁門球囊擴(kuò)張術(shù)2次，2例曾行肉毒素注射治療。

1.2 分級標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 Eckardt量表評分 Eckardt量表[4]評估AC的臨床癥狀，使用以下評分：①體重減輕：0分，無；1分，＜5 kg；2分，5～ 10 kg；3分，＞10 kg；②吞咽困難：0分，無；1分，偶爾；2分，每日；3分，每餐；③胸骨后疼痛：0分，無；1分，偶爾；2分，每日；3分，每餐；④反流：0分，無；1分，偶爾；2分，每日；3分，每餐，總分0～12分，0級：0～1分，Ⅰ級：2～3分，Ⅱ級：4～6分，Ⅲ級：＞6分。30例患者術(shù)前Eckardt評分（5.2±1.3）分，其中Ⅰ級4例，Ⅱ級19例，Ⅲ級7例。Eckardt評分判定療效：術(shù)后＜3分有效，術(shù)后6個月內(nèi)≥4分則手術(shù)失敗。

1.2.2 AC患者食管鋇餐X線造影 本組患者食管鋇餐X線造影可發(fā)現(xiàn)典型的“鳥嘴征”或特殊的“乙狀結(jié)腸型”，見圖1。根據(jù)食管直徑大小，可分為3級[5]：直徑＜4.0 cm為Ⅰ級（輕度）；直徑4.0～6.0 cm為Ⅱ級（中度）；直徑＞6.0 cm，甚至彎曲呈S形（乙狀結(jié)腸型）則為Ⅲ級（重度）。30例患者中，輕度5例，中度21例，重度4例，重度中包括1例乙狀結(jié)腸型。

圖1 AC患者食管鋇餐X線造影Fig.1 Esophageal barium meal radiography in patients with AC

1.2.3 Chicago分級 參照Chicago分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，可將AC分為3型，Ⅰ型表現(xiàn)為食管蠕動明顯減弱，食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型表現(xiàn)為食管蠕動消失，全食管壓力顯著升高；Ⅲ型表現(xiàn)為導(dǎo)致管腔梗阻的食管痙攣。本組30例患者食管測壓結(jié)果中，Ⅰ級4例，Ⅱ級22例，Ⅲ級4例，見圖2。

1.3 主要器械

1.3.1 食管測壓儀器 寧波邁達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司：24導(dǎo)測壓導(dǎo)管、24導(dǎo)聯(lián)電子放大器、壓力傳感器、水箱、恒壓控制器計算機(jī)、采樣和分析軟件及打印機(jī)。

1.3.2 POEM儀器 日本Olympus公司：Olympus主機(jī)CLV-260、Olympus GIF-H 260電子胃鏡、Olympus D、206-02透明帽、Olympus NM·200U-0423注射針、Olympus KD-620LR HOOK刀、Olympus 5XK熱活檢鉗、Olympus HX-610-090鈦夾、Olympus HX-110LR釋放器、CO2泵、水泵；德國ERBE公司：ERBE海博刀、ERBE電刀工作站。

圖2 AC患者食管測壓波形圖Fig.2 Waveform of esophageal manometry in patients with AC

1.4 手術(shù)操作及方法

1.4.1 食管測壓流程 檢查前3 d禁服胃腸動力藥及鎮(zhèn)靜藥，檢查當(dāng)日需禁食。導(dǎo)管頂端涂上潤滑劑，輕柔地將導(dǎo)管插入鼻腔。導(dǎo)管進(jìn)入鼻咽部時，囑患者正常呼吸并做吞咽動作，將導(dǎo)管插至所需要的深度，使所有測壓通道進(jìn)入胃腔（評判標(biāo)準(zhǔn)：囑患者深吸氣，當(dāng)所有測壓通道壓力上升），設(shè)定胃腔內(nèi)壓力調(diào)整為基線壓力。當(dāng)壓力波基底部升高，該壓力上升點即為LES下端，記錄導(dǎo)管上刻度為LES長度，確定LES的位置在3～7通道里時，關(guān)閉22、23、24通道，先讓患者干咽，并記錄大約20 s左右，再進(jìn)行10次5 ml水吞咽，每次間隔20 s，準(zhǔn)確將“濕咽”標(biāo)記處于吞咽起始部位。打開數(shù)據(jù)分析軟件，對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄，打印報告。

1.4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 住院后流食，術(shù)前1 d禁食禁水，術(shù)前常規(guī)內(nèi)鏡下沖洗食管，務(wù)必保證無食物殘留，預(yù)防性給予抗菌藥物。均采用氣管插管下全麻，麻醉成功之后取左側(cè)臥位。POEM具體手術(shù)步驟見圖3。

1.4.3 手術(shù)流程 ①注射及切開：先確認(rèn)并記錄食管胃連接部（esophagogastric junction，EGJ），然后在EGJ上方約10.0 cm處注射靛胭脂+腎上腺素+生理鹽水混合液，并做一長約15 mm縱向黏膜切口；②建立隧道：逐漸剝離黏膜，建立黏膜下隧道至賁門下2.0～3.0 cm處；③內(nèi)鏡下肌切開：在隧道口下方3.0 cm左右切開環(huán)形肌，環(huán)形肌切開3.0 cm后再行全層肌切開直至賁門下方2.0 cm處；④封閉隧道口：沖洗創(chuàng)面，吸盡液體，徹底止血，無出血后退出隧道，觀察賁門口松弛，內(nèi)鏡通過順利，再退至食管腔隧道口，予鈦夾多枚封閉隧道口。必要時放置胃管行胃腸減壓。

圖3 POEM手術(shù)步驟Fig.3 Operation procedure of POEM

1.4.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食2或3 d，半臥位、心電監(jiān)護(hù)2 d，應(yīng)用二代或三代頭孢類藥物抗炎3 d，質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療2周（3 d靜脈滴注，11 d口服），黏膜保護(hù)劑口服2周。注意患者一般情況，呼吸、發(fā)聲情況、胸腹部體征和尿量等，觀察有無腹痛、嘔血、黑便、發(fā)熱和呼吸困難等不適情況，若無食管穿孔或皮下氣腫等并發(fā)癥，第3天開放流質(zhì)飲食，2周內(nèi)逐漸過渡到普食。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡，了解創(chuàng)面愈合及賁門松弛度；3個月后復(fù)查食管測壓，了解食管動力情況；術(shù)后半年電話隨診，了解患者癥狀及營養(yǎng)改善程度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

30例患者行POEM治療成功率為100.0%。POEM手術(shù)時長為38.6～72.2 min，平均（54.3±10.9）min，黏膜下隧道長度為11.5～13.0 cm，平均（12.4±0.6）cm，肌切開長度為8.0～10.0 cm，平均（9.2±0.7）cm，術(shù)后住院時間為4.0～14.0 d， 平均（6.4±3.0）d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

30例AC患者中發(fā)生皮下氣腫3例，均予保守治療后自行好轉(zhuǎn)，術(shù)后皮下氣腫發(fā)生率10.0%。2例術(shù)后感胸骨后不適，于2～4 d內(nèi)基本完全緩解。4例有術(shù)后發(fā)熱，最高體溫為37.5～38.4℃，其中3例均無特殊臨床癥狀，對癥及抗炎治療后1～3 d內(nèi)恢復(fù)正常， 1例有咳嗽、咳痰及右側(cè)胸痛，復(fù)查胸片CT提示肺部感染，胸腔積液，應(yīng)用哌拉西林他唑巴坦（國產(chǎn)）及甲硝唑針抗感染效果不佳，體溫仍有，遂停用改舒普深針加強(qiáng)抗感染治療，2 d后體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)。1例患者POEM術(shù)后第12天因大量飲酒及進(jìn)食較多食物后發(fā)生大量嘔血，急診胃鏡檢查提示：食管POEM術(shù)后改變，食管黏膜下巨大血腫伴出血，予輸血，禁食抑酸抗炎補液治療，食管內(nèi)置管減壓，鼻胃管營養(yǎng)支持治療，保守治療成功，順利出院。

2.3 手術(shù)療效及隨訪

30例患者術(shù)后第3天進(jìn)食流質(zhì)順暢，吞咽困難癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡，鏡頭通過賁門不費力，黏膜愈合良好。術(shù)后3個月左右復(fù)查食管測壓，對比手術(shù)前后食管動力學(xué)指標(biāo)，食管下括約肌靜息壓（lower esophageal sphincter pressure，LESP）術(shù)前為（46.7±15.8）mmHg，術(shù)后（18.2±9.5）mmHg，術(shù)后較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。食管下括約肌完整松弛壓（integrated relaxation pressure，IRP）術(shù)前（22.8±8.3）mmHg，術(shù)后（10.5±2.5）mmHg，術(shù)后較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。食管下括約肌長度（length of lower esophageal sphincter，LESL） 術(shù) 前 為（2.9±0.8）cm，術(shù)后（2.5±0.5）cm，術(shù)后較術(shù)前明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患者手術(shù)前后食管上括約肌靜息壓（upper esophageal sphincter pressure，UESP）和食管上括約肌長度（upper esophageal sphincter length，UESL）相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。術(shù)后6個月電話隨訪，再次對患者的主觀癥狀進(jìn)行Eckardt評分，所有患者評分均小于3分，均值為（1.1±0.6）分，與術(shù)前（5.2±1.3）分相比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并隨訪30例患者的體重，計算體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI），術(shù)前全部患者BMI平均值為（19.2±1.8）kg/m2，術(shù)后平均值為（22.6±2.9）kg/m2，術(shù)后明顯升高，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 POEM 前后食管動力學(xué)指標(biāo)比較 （n =30，±s）Table 1 Comparison of esophageal dynamic parameters before and after POEM （n =30，±s）

表1 POEM 前后食管動力學(xué)指標(biāo)比較 （n =30，±s）Table 1 Comparison of esophageal dynamic parameters before and after POEM （n =30，±s）

時間 LESP/mmHg IRP/mmHg LESL/cm UESP/mmHg UESL/cm術(shù)前 46.7±15.8 22.8±8.3 2.9±0.8 48.6±20.1 3.3±1.2術(shù)后 18.2±9.5 10.5±2.5 2.5±0.5 43.3±21.5 3.1±1.3 t值 4.78 4.42 6.94 0.90 2.36 P值 0.001 0.002 0.000 0.394 0.050

表2 POEM前后患者Eckardt評分和BMI的比較 （n =30，±s）Table 2 Comparison of Eckardt score and BMI before and after POEM （n =30，±s）

表2 POEM前后患者Eckardt評分和BMI的比較 （n =30，±s）Table 2 Comparison of Eckardt score and BMI before and after POEM （n =30，±s）

時間 Eckardt評分/分 BMI/（kg/m2）術(shù)前 5.2±1.3 19.2±1.8術(shù)后 1.1± 0.6 22.6±2.9 t值 8.49 -7.80 P值 0.000 0.000

3 討論

AC的發(fā)病沒有性別偏好，患病機(jī)制被認(rèn)為與遠(yuǎn)端食管和食管下括約肌中肌間神經(jīng)叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能喪失有關(guān)[7]。其治療的關(guān)鍵點在于降低LES壓力，改善吞咽困難，減少食物反流及其導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)治療是通過腹腔鏡Heller肌切開術(shù)（laparoscopic Heller myotomy，LHM）破壞LES來完成的，雖然療效確切，但創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長。受到自然腔內(nèi)腔鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）概念[8]的啟發(fā)，2007年P(guān)ASRICHA等[9]第一次成功地在豬模型上了實施了內(nèi)鏡下肌切開術(shù)。2010年INOUE等[10]進(jìn)行了世界首例臨床POEM治療AC，并報告了17例患者的首例病例：所有患者POEM術(shù)后吞咽困難評分均顯著改善，食管括約肌壓力下降。2015年INOUE等[11]發(fā)表了一項500例AC患者行POEM治療后的療效分析，1或2年的成功率為91.0%，3年的成功率為88.5%。自從POEM引入以來，這項新興的技術(shù)受到了廣大學(xué)者的關(guān)注，有研究表明，到2015年底全世界至少有5 000例實行了POEM手術(shù)，并且這個數(shù)字呈指數(shù)增長[12]。

POEM術(shù)后Eckardt評分是評估手術(shù)療效的客觀方法，研究表明POEM可以顯著降低Eckardt評分，1或2年的成功率為90.0%～100.0%[13]，本組30例患者全部成功實施POEM，過程順利，術(shù)后隨訪6～48個月，所有患者吞咽困難、胸痛和反流等癥狀均交前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后Eckardt評分（1.1±0.6）分，均小于3分，表明手術(shù)有效，對比術(shù)前（5.2±1.3）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述報道一致[13-14]。AC患者其中一個癥狀就是體重下降，根據(jù)BMI指數(shù)的中國參考標(biāo)準(zhǔn)，其正常范圍在18.5～23.9 kg/m2之間，本組患者術(shù)前BMI指數(shù)（19.2±1.8）kg/m2，雖在正常范圍但處于低位，術(shù)后6個月患者BMI指數(shù)（22.6±2.9）kg/m2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示患者術(shù)后體重有所增加，營養(yǎng)狀況較前改善。高分辨率食管測壓是鑒別診斷特發(fā)性AC的金標(biāo)準(zhǔn)[15]，在2014年新版芝加哥分型中，AC的診斷是基于升高的中位IRP以及蠕動障礙或痙攣[16]。本組30例患者術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行了食管測壓，對比手術(shù)前后食管動力學(xué)指標(biāo)，正常LESP范圍為10～30 mmHg，本組30例患者術(shù)前LESP為（46.7±15.8）mmHg，超過正常范圍，術(shù)后LESP為（18.2±9.5）mmHg，相比術(shù)前明顯降低（P＜0.05）。IRP是用于評估流出道有無梗阻，通常IRP大于15 mmHg則認(rèn)為LES松弛功能障礙。本組患者術(shù)前IRP為（22.8±8.3）mmHg，對比術(shù)后（10.5±2.5）mmHg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與趙冬瑤等[17]研究一致。對比POEM術(shù)前與術(shù)后LESL：術(shù)前 LESL（2.9±0.8）cm、術(shù)后LESL（2.5±0.5）cm；術(shù)后LESL明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。就目前筆者所查閱的文獻(xiàn)資料尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道及分析，對AC患者通過POEM手術(shù)全層切開LES，LESP下降，術(shù)后雖可出現(xiàn)疤痕愈合，但EGJ的高壓區(qū)必然會縮小，LESL從理論上來說也應(yīng)該縮短。本組研究所有病例術(shù)后LESL均有不同程度縮短，符合理論預(yù)期，同時進(jìn)一步提示POEM治療的有效性。患者手術(shù)前后UESP和UESL指標(biāo)相比無明顯變化，表明POEM手術(shù)對UESP和UESL無影響。

POEM仿照了傳統(tǒng)的Heller肌切開術(shù)的控制性手術(shù)切口操作，但卻消除了皮膚切口及進(jìn)入腹部的需要，使AC的治療走向微創(chuàng)的領(lǐng)域。雖然POEM與LHM相比侵入性小，但是醫(yī)師仍應(yīng)將其視為一項較大的手術(shù)操作，并且可能發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如食管穿孔、氣胸、皮下氣腫、出血、消化道瘺和感染等[18]。本組患者中發(fā)生皮下氣腫3例，均予吸氧等保守治療后好轉(zhuǎn)；皮下氣腫的發(fā)生可能與操作過程中隧道開窗過深、注氣過快、固有肌層全層切開有關(guān)，導(dǎo)致氣體快速彌散到縱隔、胸腔和皮下。本組有2例皮下氣腫發(fā)生時本院尚未購置CO2泵，而空氣的吸收遠(yuǎn)不及CO2，故發(fā)生皮下氣腫的可能性會更大，建議POEM治療最好選擇由CO2泵供氣。如果發(fā)生較嚴(yán)重的氣體相關(guān)性并發(fā)癥，導(dǎo)致患者血氧飽和度下降，應(yīng)予以緊急處理如胸腔閉式引流，局部穿刺放氣等，當(dāng)然絕大多數(shù)不需要特殊處理，但仍需引起重視。4例有術(shù)后發(fā)熱，其中3例均無特殊臨床癥狀，對癥治療后3 d內(nèi)恢復(fù)正常，其中1例有咳嗽咳痰及右側(cè)胸痛，查胸部CT提示肺部感染，考慮術(shù)后并發(fā)肺炎，加強(qiáng)抗感染治療后治愈，也提示術(shù)前清潔食管，減少食物殘留，術(shù)前預(yù)防性給予抗生素的重要性。本組1例患者POEM術(shù)后12 d發(fā)生上消化道大出血，再次入院后予輸血、禁食、抑酸、抗炎和補液治療，食管內(nèi)置管減壓，鼻胃管營養(yǎng)支持治療后順利出院。POEM術(shù)后出血雖然較為少見，但是一旦發(fā)生，出血量大，病情兇險，常常需要再次內(nèi)鏡下打開隧道口進(jìn)入隧道內(nèi)取出血凝塊，找到出血部位，應(yīng)用熱鉗電凝止血。本例患者結(jié)合病史，考慮飲食不節(jié)制誘發(fā)手術(shù)部位食管黏膜下出血伴血腫形成，雖然血腫較大、出血量較多，但術(shù)者憑臨床經(jīng)驗預(yù)估血腫對出血部位的壓迫有止血作用，故決定暫不予內(nèi)鏡治療，密切觀察病情，如血色素下降明顯，再行內(nèi)鏡干預(yù)治療，最后保守治療成功，患者痊愈出院，免去了再次內(nèi)鏡治療的風(fēng)險。并發(fā)癥中消化道瘺少見，本組患者均未發(fā)生消化道瘺。

綜上所述，POEM是治療AC的有效手段，其短期療效確切[11，13-14]，且并發(fā)癥相對少而輕微，安全性較高[3]，但長期有效率及并發(fā)癥還需更長時間隨訪。此外，Eckardt評分、BMI、LESP、IRP和LESL等對POEM的術(shù)后評估具有指導(dǎo)意義。

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