加速康復外科配合經臍單孔腹腔鏡對卵巢囊腫剝除術的應用效果評價

（濱州醫學院煙臺附屬醫院 婦科，山東 煙臺 264100）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），也被稱為快通道外科或快速康復外科，是由KEHLET等[1]在90年代首先提出的。ERAS理念最早被應用于結直腸癌的手術[2-3]。目前在普外科領域應用的最多，經過這20多年的發展，由于其安全性和有效性的不斷驗證，近幾年發展迅速。但在婦科領域，這種理念應用還比較少，處在探索摸索階段。經臍單孔腹腔鏡（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）相比傳統的三孔或四孔腹腔鏡手術，具有單孔、創口小和術后恢復快等優點，是外科微創手術飛躍式的發展，因其安全、有效、美容等效果，越來越受到外科醫師及患者的青睞。

本文針對ERAS聯合LESS和ERAS聯合傳統腹腔鏡手術在卵巢良性囊腫剝除手術中的應用效果進行評價。通過比較患者術后恢復情況、術后并發癥的發生、住院時間及住院費用有無統計學差異，證實ERAS聯合LESS是否優于ERAS聯合傳統腹腔鏡手術，從而為ERAS的開展提供更快捷的通道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年6月-2017年6月濱州醫學院煙臺附屬醫院婦科住院治療的卵巢良性囊腫患者，按照《婦科單孔腹腔鏡手術技術的專家意見》[4]中適應證的要求選取40例患者作為實驗組進行LESS下卵巢囊腫剝除手術，選取40例患者作為對照組進行傳統腹腔鏡下卵巢囊腫剝除手術，所有手術患者均采用ERAS進行護理和圍手術期準備，年齡20～45歲，根據術前的病史、輔助檢查初步診斷卵巢良性腫瘤且為初次發生、既往無手術史，經過濱州醫學院煙臺附屬醫院倫理委員會批準，術前向患者詳細溝通手術方式及術前護理措施，由患者自愿選擇納入實驗組或對照組。兩組患者的年齡和囊腫直徑差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Compariosn of general data between the two groups

1.2 方法

對實驗組和對照組患者均運用ERAS理念進行術前、術后治療和護理。術前主動與患者及家屬交流，做好術前健康宣教，消除患者緊張和焦慮等不良情緒，使患者對治療有效配合。根據2013年ERAS指南進行圍手術期護理[5]：術前1 d正常飲食，術前2 h口服10%葡萄糖溶液250 ml，手術室溫度控制在26℃，天氣較冷時使用變溫毯鋪在患者身下。輸液前將液體適當加熱，有效控制輸液速度。麻醉清醒后6 h開始進少量流質飲食和水，若無嗆咳可開始進少量半流質飲食。術后6 h內指導患者適當床上活動，術后24 h鼓勵患者下床活動，根據患者恢復情況逐漸增加活動量，術后24 h內拔除尿管，術后均未給予預防感染治療。

實驗組患者均采用LESS手術方式，經臍部作一2.5～3.0 cm橫切口，進入腹腔后，放置切口保護器保持切口開放，用橡膠手套、切口保護器自制單孔腹腔鏡通道見圖1，術后切口見圖2。對照組采用傳統方式的腹腔鏡手術方式，分別在臍上、左下腹、右下腹或（和）左側髂前上嵴內上方作10 mm、5 mm、5 mm、5 mm手術切口，穿刺腹腔鏡Trocar后進行手術。

圖1 自制單孔腹腔鏡通道Fig.1 Self-made single-port of laparoscopy

圖2 單孔腹腔鏡術后切口Fig.2 The single-port laparoscopic incision

1.3 觀察指標

觀察和統計實驗組和對照組患者手術時間、術中出血量、術后下床時間、術后排氣時間、術后排大便時間，術后發熱、感染等并發癥發生率，住院時間、住院費用。

1.4 統計學方法

數據均采用Graphpad Prism 6.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間比較中因LESS手術操作沒有傳統多孔腹腔鏡操作靈活、且臍部切口切開和縫合過程時間長，LESS手術時間比傳統腹腔鏡手術時間稍長，但兩組手術時間對比差異無統計學意義（P=0.222）；術中出血量對比差異無統計學意義（P=0.103）。納入研究的兩組病例中，實驗組中有1例患者出現臍部切口感染，發生率為2.5%；對照組共發生2例并發癥（發生率5.0%），其中1患者發生泌尿系感染、1例發生上呼吸道感染，統計學比較兩組差異無統計學意義（P=0.556）。見表2。

進行LESS的患者的下床時間、排氣時間、排大便時間、住院時間均短于傳統腹腔鏡手術患者，差異有統計學意義（P＜0.05），同時LESS手術住院費用低于傳統腹腔鏡手術患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各項觀察指標比較Table 2 Comparisons of the clinical indicators between the two groups

3 討論

ERAS的核心是做好麻醉和圍手術期的液體管理，使疼痛得到最佳的控制，保證患者早期進食和下床活動，減少并發癥的發生，使患者達到快速康復[6]。ERAS在婦科手術中的應用比較少，目前國外有研究表明ERAS在婦科手術中應用能夠縮短住院時間，減少患者住院費用，而患者再住院率和并發癥發生率沒有增加[7]。微創手術就屬于ERAS理念中最容易而且最早被臨床醫生以及患者廣泛認識及接受的措施之一。近幾年隨著操作技術的積累及器械的不斷改進，單孔腹腔鏡在婦科等領域迅速開展，比以往的三孔或四孔腹腔鏡手術更微創化。LESS是外科醫師另一種微創手術方式，適應證廣泛[8-9]。國外有報道對LESS手術患者進行大樣本、長時間隨訪研究證實，由經驗豐富的婦科醫生操作單孔腹腔鏡可降低術后并發癥發生率，證明單孔腹腔鏡在治療婦科良惡性腫瘤中是安全有效的，完全可以替代傳統方式的腹腔鏡手術[10]。

本研究在ERAS圍手術期護理基礎上，將單孔腹腔鏡和傳統方式腹腔鏡對卵巢良性囊腫患者手術的治療情況進行比較。本研究結果與國外研究結果一致[10]，單孔腹腔鏡下卵巢良性囊腫剝除手術患者和傳統方式腹腔鏡卵巢良性囊腫剝除手術患者比較，前者術后下床時間、排氣、排大便時間比傳統腹腔鏡手術明顯縮短、住院費用減少，而手術時間、術中出血量、術后并發癥情況無增加。根據國內兩項前瞻性研究報道[11-12]，LESS手術患者術后疼痛較傳統多孔腹腔鏡手術明顯減輕，患者下床時間早，加快了排氣時間、正常進食時間、排大便時間。本研究中LESS手術患者臍部切口可吸收線內縫不需拆線，由于單孔且術后恢復加快從而縮短了住院時間、減少了住院費用。另外，本研究中的臍孔通道采用自制的簡易通道、再次節省了患者住院費用。因此，ERAS配合LESS手術更利于患者的康復、更經濟。

臍孔常呈凹陷狀態，由于臍孔皮膚褶皺不易清洗，導致污垢積累，適合細菌滋生，對于經臍單孔手術患者而言，如果術前對臍部清除細菌不徹底，常會引起臍部切口感染而影響患者的預后[13]。所以在本研究中，選取的40例LESS手術患者，發生了1例臍部感染。因此，對于經臍手術患者，臍部術前消毒準備非常重要。LESS手術另一并發癥為切口疝的發生，由于本研究為小樣本研究且隨訪時間短，目前尚未發現切口疝并發癥的發生，但筆者仍在繼續擴大樣本并持續隨訪所有納入研究的患者。目前國外有研究報道LESS在其他外科手術中切口疝的發生率為33.0%，患者的體質指數（body mass index，BMI）增高是引起切口疝發生的主要因素[14-17]。MOULTON等[10]對898例患者、908例LESS婦科手術進行了7年的隨訪發現，這些患者臍疝的發生率為5.5%，發生的時間范圍為術后93～1 694 d，平均（570.2±553.3）d，發生的因素與患者的年齡、BMI增高有關。盡管LESS在婦科手術中臍疝的發生概率是比較低的，但仍需要改進手術技巧和方法減少臍疝的發生率。

綜上所述，ERAS配合LESS有助于患者術后康復，提高了ERAS在臨床中推廣應用的價值。

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