糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶在上消化道內(nèi)鏡檢查中對圖像清晰度影響的回顧性研究

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

胃鏡檢查是上消化道疾病常見的診療方法，不僅可以發(fā)現(xiàn)病變，明確病變部位、形態(tài)和性質(zhì)，而且可以進行內(nèi)鏡下治療。正常狀態(tài)下，上消化道存在較多黏液及泡沫，很大程度上影響內(nèi)鏡下視野及早期病變的檢出，反復(fù)沖洗也增加內(nèi)鏡檢查時間。因此，術(shù)前良好的消化道準(zhǔn)備對于提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量、增加早期病變的檢出率至關(guān)重要[1-3]。國內(nèi)外已有研究證明，在胃鏡檢查之前，在使用祛泡劑西甲硅油的基礎(chǔ)上分別聯(lián)合糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶均可提高內(nèi)鏡圖像質(zhì)量[4-8]，但這3者祛黏液效果的差異國內(nèi)外尚未有相關(guān)研究報道。本研究根據(jù)相關(guān)文獻報道確定糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶的各自最佳有效劑量[4-5，8]，回顧性分析各組中診斷為慢性胃炎的患者，比較這3者使用后的圖像清晰度、內(nèi)鏡操作時胃腔沖洗時間及并發(fā)癥發(fā)生率，為臨床上胃鏡檢查前更好的消化道準(zhǔn)備提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2016年7月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診、住院行無痛上消化道胃鏡檢查的并診斷為慢性胃炎的患者，共216例。年齡18～72歲，平均（38.2±2.8）歲，心肺功能正常。其中，女100例，男116例，剔除胃腸手術(shù)史、消化道梗阻、上消化道腫瘤、胃腸道畸形、凝血功能異常、精神疾病及其他嚴(yán)重病史者。每組分別選取診斷為慢性胃炎的54名患者，共216名，各組在年齡、性別、病程方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與藥物

本研究使用Olympus GIF-H290胃鏡，主機型號CV-290。二甲硅油（每1 ml含40 mg二甲硅油，德國柏林化學(xué)公司生產(chǎn)，商品名：柏西），鏈霉蛋白酶（20 000 u，北京泰德制藥公司生產(chǎn)，商品名：得佑），注射用糜蛋白酶4 000 u/支（上海第一生化藥業(yè)有限公司），N-乙酰半胱氨酸（0.6 g，浙江金華康恩貝公司生產(chǎn)，商品名：金康速力）。

1.3 給藥方式

胃鏡檢查前禁食8 h，術(shù)前30 min A組予以生理鹽水100 ml+西甲硅油600 mg+ NaHCO32 g的稀釋溶液口服；B組予以生理鹽水100 ml+西甲硅油600 mg+糜蛋白酶200 u+NaHCO32 g的稀釋溶液口服；C組予以生理鹽水100 ml+西甲硅油600 mg+N-乙酰半胱氨酸600 mg+NaHCO32 g的稀釋溶液口服；D組予以生理鹽水100 ml+西甲硅油600 mg+鏈蛋白酶20 000 u+NaHCO32 g的稀釋溶液口服。

1.4 評價方法

所有入組患者的無痛胃鏡檢查都由同一名高年資內(nèi)鏡醫(yī)師完成，檢查結(jié)束后選取食管、胃底、胃體、胃角、胃竇、十二指腸球部及降部這7個不同部位的普通胃鏡和窄帶成像內(nèi)鏡（narrow band imaging，NBI）圖像各一張，共14張。由另外兩位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師分別對每例患者的圖像進行評分，若評分不一致則共同商議后給出一致評分。每張圖像清晰度按照以下標(biāo)準(zhǔn)進行評分[6，9]：1分，胃腔內(nèi)有較多氣泡及黏液附著，NBI下觀察黏膜微血管和（或）黏膜脊的范圍不超過60%（圖1）；2分，胃腔內(nèi)有少量氣泡及黏液附著，NBI下觀察黏膜微血管和（或）黏膜脊的范圍為60%～90%（圖2）；3分，胃腔內(nèi)無氣泡及黏液附著，NBI下觀察黏膜微血管和（或）黏膜脊的范圍超過90%（圖3）。14張圖像的清晰度評分相加即為每例患者的總分。操作過程中，若上消化道附著的黏液和泡沫影響觀察時，用清水沖洗抽吸至干凈為止，記錄沖洗時間。操作和閱片的這3位醫(yī)師都對分組不知情。在患者清醒后30 min，由患者或家屬填寫反應(yīng)統(tǒng)計表以評估該患者有無不適反應(yīng)。

圖1 清晰度評分1分的內(nèi)鏡圖像Fig.1 The endoscopic image scoring 1

圖2 清晰度評分2分的內(nèi)鏡圖像Fig.2 The endoscopic image scoring 2

圖3 清晰度評分3分的內(nèi)鏡圖像Fig.3 The endoscopic image scoring 3

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用單因素方差分析進行檢驗，最小顯著差數(shù)法（Least Significant Difference，LSD）進行兩兩比較。計數(shù)資料比較采用χ2進行檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 圖像清晰度評分

各組內(nèi)鏡圖像清晰度評分見表1，各組間清晰度評分差異見表2。由表2可知，與B、C和D組相比，A組內(nèi)鏡圖像清晰度得分最低（P＜0.05），表示單純使用西甲硅油情況下內(nèi)鏡圖像清晰度最差。B組與C、D組相比，圖像清晰度得分最低（P＜0.05），說明糜蛋白酶改善圖像清晰度的效果不如鏈蛋白酶和N-乙酰半胱氨酸。比較C和D組得分，可見兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶的效果相近。

2.2 內(nèi)鏡檢查過程中沖洗時間

A、B、C和D組胃鏡檢查中需要再沖洗的時間分 別 為（42.00±21.67）、（17.78±13.39）、（12.32±11.08）和（11.98±10.04）s。A組的沖洗時間明顯長于B、C和D組（P＜0.05），B、C和D組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明西甲硅油分別聯(lián)合糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶后均可縮短沖洗時間，且這3者時間相近。見表3。

2.3 胃鏡檢查后的不適反應(yīng)

各組間不適情況的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.87，P=0.661），表明4組的藥物安全性相近，無明顯特殊不良反應(yīng)。

表1 各組內(nèi)鏡圖像清晰度評分Table 1 The image scores of each group

表2 LSD法對各組圖像清晰度評分進行多重比較Table 2 LSD method for multiple comparisons of image scores

表3 LSD法對各組內(nèi)鏡操作沖洗時間進行多重比較Table 3 LSD method for multiple comparisons of the washing time

3 討論

在胃鏡檢查中，上消化道黏膜表面的黏液和泡沫會嚴(yán)重影響內(nèi)鏡觀察，增加內(nèi)鏡檢查時間。國內(nèi)外均有研究表明，良好的術(shù)前準(zhǔn)備可以顯著改善內(nèi)鏡圖像的清晰度，有助于上消化道早期病灶的診斷[1-3，10]。目前臨床上術(shù)前常使用二甲硅油或西甲硅油作為祛泡劑，鏈蛋白酶作為祛黏液劑來消除消化道黏膜表面的泡沫及黏液[6]。但是由于鏈蛋白酶價格高，未能普及，常用價格低的糜蛋白酶和N-乙酰半胱氨酸代替。糜蛋白酶是一種蛋白分解酶，能作用于蛋白分子肽鏈端使其分解成氨基酸，或有效的將大分子蛋白質(zhì)肽鏈酶切成分子量較小的肽，從而分解黏膜上的黏液蛋白[4]。N-乙酰半胱氨酸是一種黏液溶解劑，廣泛運用于呼吸道，它能使肽鏈中的二硫鍵斷裂，從而分解黏蛋白，降低黏液的黏滯性[9]。

國內(nèi)有學(xué)者通過對比不同劑量的N-乙酰半胱氨酸對胃鏡圖像清晰度的影響，發(fā)現(xiàn)600 mg的N-乙酰半胱氨酸的效果最佳，未有明顯不良反應(yīng)，效果與20 000 u鏈霉蛋白酶聯(lián)合二甲硅油相似[8]。目前臨床上主要使用的祛黏液劑為價格低廉的糜蛋白酶，劑量為600 mg，研究表明其改善內(nèi)鏡圖像清晰度的效果比單純使用祛泡劑西甲硅油好。但是目前國內(nèi)外鮮有比較糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶3者祛黏液效果的研究報道。本研究回顧性分析4組中診斷為慢性胃炎的患者，研究結(jié)果顯示糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶3組祛除黏液的效果明顯優(yōu)于西甲硅油組，且均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，其中N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶兩組的圖像清晰度相近，均明顯優(yōu)于糜蛋白酶組。

根據(jù)相關(guān)文獻對于內(nèi)鏡操作前祛黏液劑及祛泡劑液體用量的報道[11]，本研究選擇了臨床常規(guī)用量100 ml，研究結(jié)果表明，其術(shù)前效果理想，胃鏡操作過程中也無反流甚至誤吸等不良后果。此外，為防止相關(guān)操作風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)仔細詢問病史，排除相關(guān)禁忌證。

祛黏液劑有助于分解上消化道黏液中的黏蛋白，從而將黏液變成液性胃液，檢查時用生理鹽水短時間沖洗胃腔抽吸即可使胃腔干凈，縮短了胃鏡沖洗時間。比較胃腔沖洗時間顯示，糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶組所用時間明顯比西甲硅油組短，說明檢查前使用祛黏液劑可以明顯縮短沖洗時間。糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶3者無祛泡效果，檢查前30 min將祛泡劑和祛黏液劑聯(lián)用比較適合。

綜上所述，檢查前將糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸或鏈蛋白酶分別和西甲硅油聯(lián)合使用均可提高內(nèi)鏡圖像清晰度，縮短操作再沖洗時間，術(shù)后均無明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶3者均能安全有效地祛除上消化道黏液，N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶之間效果相近，均優(yōu)于糜蛋白酶。推薦胃鏡檢查前將西甲硅油聯(lián)合鏈蛋白酶或N-乙酰半胱氨酸使用，如兩者使用受限，也可用糜蛋白酶代替，盡可能提高內(nèi)鏡圖像清晰度，也可以縮短再沖洗時間。本研究作為針對糜蛋白酶、N-乙酰半胱氨酸和鏈蛋白酶在上消化道內(nèi)鏡檢查中對圖像清晰度影響的臨床初步研究，采用回顧性分析研究方法，由于入組的樣本量有限以及單中心分析等因素均可造成一定的統(tǒng)計學(xué)偏倚，下一步研究擬聯(lián)合其他單位開展多中心、前瞻性隨機對照研究以獲更加詳實的臨床研究數(shù)據(jù)。

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