神經內鏡手術與軟通道穿刺引流術治療高血壓性腦出血的隨機對照研究*

（河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院 神經外科，河北 衡水 053000）

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）約占急性腦血管病的20.0%～30.0%，30 d內病死率高達30.0%～50.0%，存活者致殘率可達30.0%[1]。腦出血引發的顱內血（水）腫與繼發性腦組織損傷是致死、致殘的重要原因，及時正確處理腦出血是挽救患者生命、減輕殘疾程度的關鍵。目前，對HICH治療方法的選擇尚無嚴格標準，對出血量超過30 ml且未明顯形成腦疝患者，臨床傾向于通過微創手術來清除顱內血腫，解除腦疝危險[2]。神經內鏡血腫清除術（neural endoscopic intracranial hematoma evacuation，NEIHE）與軟通道穿刺引流術（soft channel puncture drainage，SCPD）是兩種治療HICH的微創手段，與傳統開顱血腫清除術或去骨瓣減壓術相比，具有創傷小、恢復快和預后好的優點，既往研究多關注上述兩種微創手術方案與傳統外科手術的比較，而對兩種手術效果的對比性報道少見，筆者團隊對兩種微創手術方案的臨床效果、并發癥及短期預后進行了隨機對照研究。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①年齡＜75歲；②有明確的高血壓病史；③腦出血經顱腦CT明確診斷，且首次發病；④幕上血腫量＞30 ml，幕下血腫量＞10 ml，中線偏移＜0.5 cm；⑤癥狀距手術開始時間≤12 h；⑥簽訂手術及術后隨訪知情同意協議書。排除標準：①腦干出血及腦干功能衰竭；②顱內動脈瘤及動靜脈畸形導致的繼發性腦出血；③腦疝形成者；④凝血功能障礙者；⑤合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者。

1.2 臨床病例資料

本研究經醫院倫理委員會批準，選擇2015年1月-2016年12月本院神經外科收治的106例HICH病例為研究對象。其中，男60例，女46例，年齡47～74歲，平均（59.7±7.8）歲；入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）小于5分16例，5～8分37例、9～13分53例；基底節區出血67例，額葉出血13例，頂葉出血9例，顳葉出血7例，丘腦出血10例，破入腦室14例；發病距手術時間7～12 h，平均（9.4±1.9）h；血腫量38～74 ml，平均（54.4±15.7）ml。上述患者按照電腦產生的隨機數字分為神經內鏡組（51例）與穿刺引流組（55例）。兩組患者術前基礎特征差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前特征比較Table 1 Comparison of basic characteristics before operation between the two groups

1.3 手術方法

1.3.1 神經內鏡組 采用德國STORZ公司的硬質神經內鏡及相應電視監視系統行NEIHE手術。具體為：患者全麻，根據血腫量最大的CT層面做3.0～4.0 cm切口，在距血腫中心最近的顱骨內板做直徑1.0～1.5 cm鉆孔（腦室出血病例則取前額中線與發際線交匯處后方旁開2.0～3.0 cm鉆孔），“十字”切開硬膜，注意避開皮層血管，采用雙極電凝局部皮層腦組織并適當分離，采用穿刺套管（外徑7 mm）沿CT提示血腫方向穿刺，進入血腫后拔除穿刺套管內芯，留置外套管作為內鏡通道；術者在監視器指引下借助吸引管、碎吸器徹底清除腦內血腫，對活動性出血點配合使用內鏡專用齊柏林ZNE-242BIP雙極電凝器電凝止血，在確認無活動性出血后，血腫腔壁覆蓋止血紗，留置血腫腔外引流管；對于腦室出血者，吸凈同側腦室血腫，而后用生理鹽水沖洗，術中行透明隔造瘺清除對側腦室血腫，最后在第三腦室內置入引流管。術畢退出外穿刺套管，鉆孔予明膠海綿填充，切口縫合。術后行吸氧、營養神經、脫水、降壓和預防感染等常規內科治療，監測腦脊液與顱腦CT，確認有無繼發感染及腦積水產生，同時，觀察引流液顏色變化，無感染、再出血等并發癥情況下，一般于術后3～7 d拔管。

續表1Table 1

1.3.2 穿刺引流組 局麻下進行CT定位，確定血腫中心的X、Y、Z坐標值、穿刺角度及深度，以血腫最大層面中心為穿刺靶點并避開血管及重要功能區（腦室出血者穿刺點選擇同神經內鏡組），切開頭皮，取直徑5 mm的顱錐錐顱，通過穿刺針刺破硬腦膜，用F12硅膠腦室引流管穿刺到預定血腫中心，再用注射器連接體外引流管，緩慢抽吸血腫，抽吸量保持20.0%～30.0%，若抽吸出新鮮血液，使用腎上腺素1 mg+0.9生理鹽水本著等量置換原則反復沖洗血腫腔；若為陳舊性血液，向血腫腔注入稀釋后尿激酶5萬u，閉管，2 h后開放引流。術后第2天起用，每日用同樣方法沖洗2次，持續引流3～7 d，CT檢查確認80.0%～90.0%血腫清除且中線結構恢復后拔管。

1.4 觀察與評價指標

1.4.1 手術相關指標 記錄兩組手術時間、術中失血量、術后48 h血腫清除率及術后再出血、感染、腦積水（氣）等并發癥發生情況。其中，血腫清除率=（術前血腫體積-術后血腫體積）/術前血腫體積×100%，血腫體積經CT檢查后按多田氏方程計算：π/6×長軸（cm）×短軸（cm）×血（水）腫層面（1層為1 cm），單位cm3。

1.4.2 外周血炎性因子 術前與術后14 d采集空腹外周靜脈血，分離血清，測定腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

1.4.3 臨床療效判定 術前與術后14 d，按照美國國立衛生院腦卒中量表評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評價神經功能缺損情況，并按照全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的腦卒中標準判定臨床療效[3]。基本痊愈：功能缺損程度評分減少91.0%～100.0%；病殘程度為0級；顯著進步：功能缺損程度評分減少46.0%～90.0%，病殘程度1～3級；進步：功能缺損評分減少18.0%～45.0%；無變化：功能缺損程度評分減少17.0%左右；惡化：功能缺損程度評分減少或增多18.0%以上。總體有效率=（基本痊愈數+顯著進步數+進步數）/治療總例數×100%。

1.4.4 日常生活能力 采用Barthel指數評估患者術后6個月生活能力，Barthel指數總分100分，分值越高表示日常生活能力越好，0分表示功能很差，沒有獨立生活能力，100分表示完全具備獨立生活能力[4]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，手術相關指標、NIHSS評分、Barthel評分和炎性因子水平等計量資料均符合正態分布，用均數±標準差（±s）表示，上述指標的組間比較采用t檢驗，組間血腫清除率、并發癥發生率等計數資料比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法，組間療效比較采用Mann-Whitney秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及并發癥指標比較

神經內鏡組手術時間和術中失血量均明顯高于穿刺引流術，差異有統計學意義（P＜0.05），術后48 h血腫清除率亦明顯高于穿刺引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后再出血、顱內感染等單項并發癥發生率差異無統計學意義（P＜0.05），但神經內鏡組總體并發癥發生率明明顯低于穿刺引流組（13.7%vs 29.1%，fisherP單側=0.045）。見表2。

2.2 兩組炎性因子變化比較

兩組術后14 d，外周血TNF-α、IL-6和hs-CRP等均較術前明顯下降，神經內鏡組上述指標下降數值遠高于穿刺引流組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組神經功能缺損評分和臨床療效比較

兩組術后存活者NIHSS評分均較術前下降，神經內鏡組NIHSS評分較穿刺引流組下降更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后14 d，神經內鏡組和穿刺引流組因再出血或病情惡化分別死亡3和5例（5.9% vs 9.1%）（fisherP=0.717），兩組療效差異無統計學意義（P=0.053），神經內鏡組總有效率高于穿刺引流組（86.3% vs 74.5%），但差異無統計學意義（χ2=2.29，P=0.130）。見表4。

2.4 兩組術后6個月生活能力評分

隨訪期間，神經內鏡組和穿刺引流組分別死亡2和3例，穿刺引流組失訪1例。存活病例術后6個月Barthel平均較術前明顯提高，神經內鏡組提高絕對幅度明顯高于穿刺引流組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表2 兩組患者手術指標和術后并發癥發生率比較Table 2 Comparison of operational indexes and postoperative complications between the two groups

表3 兩組患者術后外周血炎性因子變化比較 （±s）Table 3 Comparison of variations of the peripheral blood indicators between the two groups （±s）

表3 兩組患者術后外周血炎性因子變化比較 （±s）Table 3 Comparison of variations of the peripheral blood indicators between the two groups （±s）

注：?統計分析中剔除術后14 d內死亡病例：t、P值為兩組差值的比較

組別 TNF-α/（pg/ml） IL-6/（pg/ml） hs-CRP/（mg/L）神經內鏡組（n =48）?術前 195.4±42.3 115.6±27.5 46.1±9.2術后14 d 65.8±19.5 41.2±14.3 13.3±4.1|差值 | 129.5±33.7 74.3±22.8 32.6±7.5穿刺引流組（n =50）?術前 188.4±35.2 109.3±22.3 43.8±8.3術后14 d 80.4±23.3 52.8±12.7 16.5±3.5|差值 | 107.8±29.5 56.7±18.2 27.2±6.6 t值 3.40 4.23 3.79 P值 0.001 0.000 0.000

2.5 典型病例

不同手術方案鉆孔引流及尿激酶注入血腫清除術和神經內鏡下血腫清除術治療前后圖片對比見示意圖1和 2。

表4 兩組患者治療14 d NIHSS評分和臨床療效比較Table 4 Comparison of NIHSS score and clinical efficacy 14 d after operation between the two groups

表5 兩組患者術后6個月生活能力評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of living ability 6 months after operation between the two groups （score，±s）

表5 兩組患者術后6個月生活能力評分比較 （分，±s）Table 5 Comparison of living ability 6 months after operation between the two groups （score，±s）

注：?剔除死亡及失訪病例

術前 術后6個月 |差值|神經內鏡組（n =46）? 24.9±4.2 69.5±13.2 44.8±9.7穿刺引流組（n =46）? 23.2±5.9 62.8±15.7 39.5±11.2 t值 1.59 2.22 2.43 P值 0.115 0.029 0.017組別

圖1 穿刺引流術前術后CT圖Fig.1 The CT image of pre and after SCPD surgery

圖2 神經內鏡術前術后CT圖Fig.2 The CT image of pre and after NEIHE surgery

3 討論

HICH病理基礎是腦內小動脈瘤破裂，出血本身可造成局部缺血、缺氧，引發神經元和膠質細胞凋亡；腦血腫、繼發性腦水腫引發占位性效應導致顱內壓增高和腦疝形成，導致腦內神經結構的機械性損傷，若腦實質出血破入腦室，則腦壓急劇升高，病情迅速惡化，病死率高達50.0%～80.0%[5]；同時，血液成分如凝血酶、血紅蛋白等分解產生大量的脂質過氧化物，可引起腦細胞膜脂質過氧化應激反應[6]，氧化應激反應可激活單核巨噬細胞釋放TNF-α，T、B淋巴細胞釋放IL-6，TNF-α、IL-6和hs-CRP等炎性介質的大量釋放會進一步活化炎性細胞，產生大量炎癥介質并釋放氧自由基引發全身性炎性級聯反應，加重腦細胞與神經元的繼發性損傷，破壞血腦屏障，嚴重影響患者預后[7-8]。因此，盡早清除血腫，解除機械性壓迫、降低顱內壓是避免腦組織損傷、挽救HICH患者生命的關鍵。

NIEHE和SCPD是治療腦實質出血的有效微創手術。NIEHE借助監視器的放大作用及鏡頭的“繞角觀察”功能，能觀察到細微的神經解剖結構，擴大了手術視角，有助于血腫深部結構的暴露，較為徹底地清除腦實質及腦室內血腫，既往國內外文獻報道，NIEHE治療HICH血腫清除率在83.3%～90.5%[9-12]，本研究術后48 h，平均血腫清除率為85.8%，與文獻結果相近；同時，NIEHE顱骨鉆孔僅為1.0～1.5 cm，切口小，無須做骨瓣移植，完全符合微創原則，操作路徑完全在穿刺套管內進行，對腦組織的牽拉損傷極小，極大降低了對中樞神經的傷害。SCPD是在CT定位下以硅膠軟管進行、血腫穿刺引流的微創技術，既往報道，SCPD較常規外科手術的手術時間短，對大腦組織損傷小，患者應激反應小，對深部長橢圓形血腫或重要功能區的血腫清除尤其適用[13]。文獻報道，SCPD治療HICH術后平均血腫清除率為79.3%[6]，術后7 d有效率顯著高于硬通道穿刺引流術和開顱手術（90.5% vs 81.8% vs 81.0%）[14]，本研究術后48 h SCPD組平均血腫清除率為74.7%，略低于文獻報道，這可能與入選病例構成、病情嚴重程度及評價時間差異有關。既往亦有報道，由于SCPD無法在直視下止血，對出血6 h以內的活動性出血病例慎用，并建議在血腫相對穩定且經CT確認未進行性增大后采用該術式[15]。

本研究對比了NIEHE和SCPD兩種微創手術治療HICH的臨床療效。結果表明，神經內鏡組雖然在手術操作時間、術中失血量方面明顯高于穿刺引流組，但在術后48 h血腫清除率、術后并發癥發生率、炎性因子水平與NIHSS評分下降幅度均明顯優于穿刺引流組，術后14 d臨床總有效率較穿刺引流組提高了近12.0%，術后6個月生活能力評價中Barthel指數提高數值亦明顯高于穿刺引流組，說明NIEHE手術雖較SCPD操作復雜，但在臨床療效與預后方面具備明顯的優勢。筆者分析NIEHE手術鏡下照明強度高、直視性強．可以準確地區分血腫與周圍腦組織的邊界，直視下可切開血腫間隔，直接清除血腫并電凝止血，且能通過透明隔造瘺清除對側腦室的血腫及孟氏孔清除三、四腦室的血腫，故尤其適用于腦室內血腫的清除。既往報道，神經內鏡治療腦室出血的術后優良率遠優于穿刺引流（88.7% vs 63.3%）[16]。軟通道穿刺雖較硬通道穿刺對腦組織的損傷小，但依舊屬于盲目穿刺，亦存在一定的穿刺損傷概率；穿刺引流術對穩定型血腫需借助尿激酶沖洗來促進引流，對于活動性出血需借助凝血酶來處理止血，故術后短期內血腫清除率較低，對活動性出血的止血效率較低，對有活動性出血的情況不能有效控制時仍需借助小骨窗開顱等術式解決出血問題[17]。因此，NIEHE既具備了開顱手術直視的優點和SCPD手術微創的優點，同時又能回避兩種方法的缺點，上述差異直接導致穿刺引流術術后血腫清除率低于神經內鏡組，而術后再出血、引流管堵塞、感染甚至因再出血發生死亡的概率高于神經內鏡組。

神經內鏡手術治療HICH雖有其優點，但也存在局限性。一是由于神經內鏡受管徑所限，視野較為狹窄，容易產生“魚眼效應”；二是操作空間有限，處理深部出血時，難以有效止血[18]；三是對術者解剖結構和手術技巧的要求更高，導致目前神經內鏡手術的推廣性受限。此外，HICH導致的大血腫雖原則上適用于NIEHE手術，對于病情發展急驟、中線位移嚴重、短時間內形成腦疝及處于深昏迷狀態者單純行NIEHE手術難以盡快緩解顱內壓增高癥狀，采用去骨瓣減壓并血腫清除效果更佳[17]。

綜上所述，本研究比較了NEIHE與SCPD兩種微創手術治療HICH的臨床療效，筆者認為前者雖較后者操作相對復雜，但血腫清除率更徹底，并發癥更少，近期療效及預后均具備明顯優勢。鑒于既往對兩種手術效果的隨機對照研究報道較少，本研究僅是單中心、小樣本分析，對兩種微創手術的確切效果仍需通過多中心、大樣本、高質量的研究進一步確認。

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