前踝撞擊綜合征臨床治療療效分析

陳少健，肖詩梁，朱道信，蔡幸健

（贛州市人民醫院運動醫學科，江西 贛州 341000）

踝關節撞擊綜合征是多數患者慢性病痛的病因，多由慢性損傷后踝關節內骨性或（和）軟組織的直接撞擊引起疼痛和（或）關節活動障礙的臨床綜合征。國外報道的發病率為30%～40%[1]。本科從2011年1月～2015年10月40例考慮前踝撞擊綜合征的患者采用不同的治療方法，分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2015年10月收治的40例前踝撞擊綜合征患者，隨機分成兩組，A組進行手術治療，B組保守治療，A組女9例，男11例；年齡（39.59±3.17）歲。B組女10例，男10例；年齡（40.67±3.53）歲。兩組患者性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義，滿足研究對比要求。臨床表現：患者患踝均有疼痛，以前方疼痛為主，前方關節線壓痛明顯[2]，背屈時疼痛加重，同時全部伴有踝關節主被動背屈活動受限，在踝關節前方可觸及腫脹軟組織[3]。踝關節X線正側位片提示脛骨前緣或距骨頸部骨贅形成明顯。三維CT更好的顯示骨贅形成，MRI矢狀位片清楚顯示骨贅形成，撞擊部位骨骼內T2高信號。

1.2 治療方法 A組仰臥位，全身麻醉或腰硬外麻后，踝關節部位體表標記，常規消毒鋪單后，大腿根部氣囊止血帶充氣。我們采用常規的踝關節前外側和前內側入路，首先建立前外入路，隨后由內到外建立前內入路。依次檢查內側距骨、外踝、脛距關節、距骨穹窿和距骨頂，活動踝關節以明確撞擊部位，以磨鉆磨去骨贅，確定無撞擊即可。刨刀刨削增生滑膜及活動時卡壓的軟組織，對于骨軟骨損傷進行微骨折術。

B組常規治療，給予制動，休息，消炎鎮痛，理療，局部封閉等治療，2次/d，1～2周為1個療程。1～2個療程后視為治療結束。

1.3 觀察指標 分別記錄兩組患者治療前及后1、3、6及12個月美國足踝外科協會（AOFAS）踝與后足評分。

1.4 統計學方法 選用SPSS 13.0版統計學軟件包進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組治療效果明顯，治療前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組治療后1個月、3個月與治療前比較差異有統計學意義（P＜0.05），但治療后6個月、12個月與治療前比較差異無統計學意義，癥狀復發。A組與B組治療前數據比較差異無統計學意義。兩組治療后1個月及3個月的效果比較差異無統計學意義，但術后6個月及12個月的治療效果比較差異有統計學意義（P＜0.05），效果A組明顯優于B組，見 表1。

表1 A組與B組治療前后AOFAS評分比較（±s）

表1 A組與B組治療前后AOFAS評分比較（±s）

組別A組（n=20）B組（n=20）治療前60.6±4.12 59.7±3.11治療后1月90.25±4.34 79.68±4.67治療后3月90.25±4.98 80.37±3.52治療后6月93.75±3.20 70.83±4.14治療后12月95.15±3.14 69.55±3.12

3 討論

踝關節撞擊綜合征按撞擊部位可分為前方撞擊綜合征和后方撞擊綜合征，而前方撞擊綜合征又可分為前外、前內及前方撞擊綜合征，后方撞擊綜合征可分為后內及后方撞擊綜合征；根據受撞擊組織性質可分為骨性撞擊和軟組織撞擊[4]。它是踝關節慢性疼痛的病因之一。經常被我們臨床醫師忽略，而且以保守治療為主。隨著對運動醫學知識的完善和提高，對于運動醫學科的醫師來說，應該沒有什么問題，但是，對于大骨科醫師來說，經常忽略該疾病的診治，以采用保守治療為主，效果欠佳，患者長期受病魔的折磨。此次研究中選取前踝撞擊綜合征的患者，主要是我們近期多以前踝撞擊綜合癥的患者為主，X線診斷較明確，對于伴有后踝撞擊綜合征的患者我們并未納入本研究。本研究A組與B組的治療后1個月、3個月、6個月及12個月AOFAS評分各階段均比B組保守治療有明顯改善，患者病癥改善明顯，A組術后1個月、3個月、6個月及12個月優良率分別為78%、87%、90%、97%，與趙文斌等［5］，韓冠生等［6］的研究結果相符，再次確定了踝關節鏡手術的治療效果，我們還發現，B組保守治療僅僅早期效果好，長期隨訪發現患者病癥復發明顯，半年后評分與治療前差異無統計學意義。

本院行踝關節鏡手術治療的手術指征：①踝關節局部疼痛、腫脹，前關節線壓痛明顯，經保守治療6個月以上且治療效果欠佳者；②前方撞擊試驗陽性；③踝關節X線片示骨贅形成或（和）MRI檢查顯示軟組織及關節面損傷。本手術有以下幾點需要術前及術中評估，①有沒有骨贅形成，在脛骨前緣還是距骨頸部；②有沒有軟組織撞擊的MRI表現及骨軟骨損傷；③骨贅和軟組織撞擊位于哪個部位，正前方，前外側或前內側；④骨贅及軟組織撞擊清理到什么程度。解決了以上問題，整個手術就相對輕松了。我們術前常規踝關節正側位片，三維CT重建及踝關節MRI檢查，通過這三種檢查的結合對前踝撞擊進行綜合評估。由于X線側位片對骨贅的判斷敏感性和特異性不高[7]，且建議結合一些特殊的體位片以提高敏感性和特異性。我們直接使用三維CT重建，360度無死角的觀察脛骨前緣及距骨頸部骨贅的情況，明顯提高了敏感性和特異性。在踝關節撞擊綜合征診斷中MRI檢查有重要的意義，不僅能提供肌腱，軟組織及骨軟骨損傷的情況，還能提供確診的依據，而且診斷率和準確率高[8-9]。術中我們結合活動踝關節，背屈后觀察撞擊情況，清除撞擊骨贅及軟組織到無撞擊的情況即可，沒有必要過多的清除骨贅。對于伴有骨軟骨損傷的患者，我們常規行微骨折術。

綜上所述，踝關節鏡手術治療前踝撞擊綜合癥具有創傷小，術后康復快，對踝關節功能影響小的優點，疼痛緩解明顯，是一種很好的治療方案。但本研究隨訪時間較短，病例較少，其遠期效果尚需大樣本多中心的研究進一步證實。

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[5] 趙文斌,凃峰,王浩,等.踝關節鏡治療踝關節前方骨性撞擊的療效分析[J].微創醫學,2016,11(2):197-199.

[6] 韓冠生,徐斌,耿春暉,等.關節鏡下治療踝關節撞擊征的療效觀察[J].中國修復重建外科雜志,2014,28(6):673-676.

[7] Tol JL,Verhagen RA,Krips R,et al.The anterior ankle impingement syndrome:diagnostic value of oblique radiographs[J].Foot Ankle Int,2004:25(2):63-68.

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