小劑量阿司匹林對宮腔粘連術后子宮動脈血流和子宮內膜的影響

鄭雪群，明芳

（廣西柳州市人民醫院婦科，廣西 柳州 545001）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是一種以子宮內膜纖維化、宮腔肌壁和宮頸管相互粘連為特征的宮腔疾病，其發生多因流產、機械性損傷、病原菌感染等因素所致。IUA是月經異常、不孕不育的主要原因[1]。宮腔鏡下粘連電切及分離手術是其主要治療手段，但術后再粘連是手術治療的常見并發癥。IUA手術治療后常應用雌激素來建立人工周期促進子宮內膜修復，但這種方法并不能有效預防宮腔再粘連，特別是對重度粘連術后再粘連幾率更高[2]。阿司匹林具有抑制環氧合酶活性，改善子宮內膜血流灌注，促進子宮內膜修復的作用[3]。本研究采用小劑量阿司匹林來預防子宮粘連術后宮腔再粘連，并與應用雌激素的患者進行對比，觀察術后子宮動脈血流及子宮內膜厚度的變化，以探討阿司匹林對宮腔粘連術后再粘連的預防作用機制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月～2016年7月在本院行宮腔鏡下電切術治療的重度IUA患者80例。所有患者均無內分泌疾病，入組前3個月均未服用激素類藥物，均簽署知情同意書。根據隨機數字表法將IUA患者分為聯合組和對照組，每組40例。對照組年齡28～40歲，平均（32.1±5.3）歲；體重指數（BMI）19.0～27.0 kg/m2，平均（23.6±4.3）kg/m2；病程6～15個月，平均（7.1±0.8）個月。聯合組年齡28～40歲，平均（31.8±5.5）歲；BMI 18.0～27.0 kg/m2，平均（23.1±4.6）kg/m2；病程6～14個月，平均（7.0±1.0）個月。兩組年齡、BMI、病程等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組行宮腔粘連分離術聯合術后雌孕激素治療。宮腔粘連電切術于月經干凈后3～7 d進行，患者均在手術前8～12 h禁食禁水，術前30 min行常規腸道準備，全麻成功后以5%甘露醇為膨宮介質，流速250 ml/min，壓力維持在16 kPa，電切時先對部分粘連進行剪切，觀察粘連程度，若為輕度粘連可以膨宮壓力來鈍性分離，若為中、重度粘連則用電極切開，注意在相同切割線水平分離。術后常用給予抗生素治療3 d；術后第1天開始口服戊酸雌二醇9 mg，1次/d，連續服用3周，最后10天加甲羥孕酮10 mg，口服，1次/d，待月經來潮后第5天重復上述用藥，連續治療3個周期。聯合組則在對照組基礎上應用小劑量阿司匹林干預，即術后第1天開始口服阿司匹林腸溶片50 mg，1次/d，連續服用天數與對照組相同。

1.3 子宮動脈及子宮內膜血流觀察 3個療程結束后，于經期第8天開始行B超監測卵泡發育情況，在排卵日當天采用彩色多普勒診斷儀檢測子宮動脈，獲取其存留參數，包括阻力指數（RI）、搏動指數（PI），同時記錄子宮內膜的血管化指數（VI）、血流指數（FI）、血管化血流指數（VFI）。

1.4 子宮內膜類型分布觀察及厚度測量 子宮內膜類型根據相關資料[4]提出的分類方法分為A型、B型和C型。血管從內膜外側低回聲帶穿過，未到內膜高回聲外緣判斷為A型；血管從內膜高回聲外緣穿過，但未到內膜低回聲帶判斷為B型；血管進入內膜低回聲帶判斷為C型。

子宮內膜厚度測量方法[5]：在中間矢狀面顯示子宮剖面，測定垂直于中線反射波的子宮前后肌層與內膜交界面的最大距離。

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗；計數資料采用率（%）表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后子宮動脈及子宮內膜的血流參數比較 治療后，聯合組的子宮內膜VI、FI、VFI均明顯高于對照組，子宮動脈RI、PI明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后子宮動脈及子宮內膜的血流參數比較（±s）

表1 兩組治療后子宮動脈及子宮內膜的血流參數比較（±s）

子宮內膜PI 1.37±0.22 1.96±0.35 10.525 0.000組別聯合組對照組t值P值例數40 40 VI 3.62±0.61 2.35±0.34 12.257 0.000 FI 27.82±3.51 22.93±4.16 5.749 0.000 VFI 1.22±0.24 0.93±0.11 8.485 0.000子宮動脈RI 1.05±0.12 1.23±0.21 5.657 0.000

2.2 兩組治療后子宮內膜厚度及子宮內膜類型分布情況比較 治療后，聯合組的子宮內膜厚度較對照組明顯增厚（P＜0.05），子宮內膜類型達A型的比例明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療后子宮內膜厚度及子宮內膜類型分布情況比較

3 討論

IUA的發病機制目前并未明確，普遍認為，IUA的形成與子宮內膜基底層損傷、內膜再生修復困難有關[6]。目前，對IUA的治療主要以手術治療為主，粘連電切術可有效松解粘連的宮腔組織，從而改善相關臨床癥狀，術后配合應用雌激素可一定程度維持子宮內膜的持續增殖，促進子宮內膜修復，利于減少IUA的復發。然而，對重度IUA患者，粘連手術后即便使用雌激素，術后復發率仍較高[7]。因此尋找一種有效降低IUA術后復發的治療方法是當前臨床婦產科醫生亟待解決的問題。

近期，部分研究報道，小劑量阿司匹林輔助宮腔粘連手術治療，能促進子宮內膜生長，改善子宮內膜的血流狀況[8]。阿司匹林屬于乙酰水楊酸類藥，可使脂肪酸環氧化酶乙酰化而失去活性，這一過程具有不可逆性，從而有效抑制了前列環素（PGI2）和TXA2的合成[9]。血小板和血管內皮細胞中均含有環氧化酶，但血小板環氧化酶對阿司匹林的敏感性更高，即便小劑量阿司匹林也能抑制血小板TXA2的合成，但不會影響血管壁PGI2的合成，從而抑制血小板活性，避免了血管壁微血栓的形成，改善局部血流灌注[10]。另外，阿司匹林還可經抗炎作用來抑制炎癥介質的釋放來促進子宮、卵巢血管收縮，增強血小板的聚集能力，改善局部血流灌注[11]。本研究聯合組IUA患者在術后聯合應用小劑量阿司匹林治療后，患者子宮內膜 VI、FI、VFI分別為（3.62±0.61）、（27.82±3.51）、（1.22±0.24），均明顯高于對照組的（2.35±0.34）、（22.93±4.16）、（0.93±0.11），子宮動脈 RI、PI分別為（1.05±0.12）、（1.37±0.22），明顯低于對照組的（1.23±0.21）、（1.96±0.35）（P＜0.05），說明IUA術后給予小劑量阿司匹林能有效改善患者子宮及子宮內膜的血流供應。

本研究進一步對IUA患者治療后子宮內膜厚度及類型分布進行觀察發現，IUA分離術后應用小劑量阿司匹林的患者子宮內膜明顯增厚，子宮內膜類型為A型的比例明顯升高，從而佐證了小劑量阿司匹林可改善IUA患者子宮及子宮內膜的血流灌注。子宮內膜厚度及回聲類型是子宮內膜功能狀態的反映，因此通過觀察子宮內膜厚度變化及回聲類型能較好的了解子宮內膜容受性，在排卵日，若子宮內膜厚度＞8 mm則提示妊娠可能性較大[12]。有研究證實，子宮內膜為A型時，其著床率要高于B型和C型[13]。重度IUA術后創面較大，無足夠正常內膜覆蓋，加之子宮內膜損傷會使其供血動脈修復缺損，致使雌激素應答不良，致使術后宮腔內雌激素受體表達更少[14]。雖然通過術后補充雌激素能一定程度促進子宮內膜增生，預防子宮再粘連，但效果并不理想。通過本研究結果發現，應用小劑量阿司匹林后，由于改善了子宮動脈及子宮內膜的血流供應，從而極大的促進子宮內膜增生，使子宮內膜類型向A型轉變，故極大降低了復發的風險。

綜上所述，IUA術后應用小劑量阿司匹林能有效改善患者子宮動脈及子宮內膜的血流灌注，促進子宮內膜增厚和增加子宮內膜A型的比例，值得臨床推廣借鑒。

[1] 常亞杰,張祖威,陳玉清.中重度宮腔粘連電切術后輔以人工周期治療臨床療效觀察[J].中山大學學報(醫學版),2013,34(1):104-108.

[2] 王凱怡,董婕.不同劑量戊酸雌二醇用于中、重度宮腔粘連術后輔助治療的臨床療效觀察[J].生殖與避孕,2015,35(3):166-171.

[3] 左欣,楊慧云,陳芳,等.兩種方法預防宮腔粘連分離術后再粘連療效分析[J].實用婦產科雜志,2015,31(7):540-542.

[4] 孫鯤,李春伶,劉衛星,等.宮腔粘連患者子宮內膜容積及血流參數的變化[J].中國超聲醫學雜志,2013,29(6):543-546.

[5] 池余剛,雷麗,劉祿斌,等.小劑量阿司匹林對于重度宮腔粘連電切術后子宮內膜的影響[J].重慶醫學,2015,44(28):3944-3946.

[6] 芮玉宣,李世杰,蔡若虹,等.屈螺酮炔雌醇促進人工流產術后子宮內膜修復預防宮腔粘連的臨床研究[J].中國醫藥導報,2011,8(17):185-186.

[7] 歐小鳳.宮腔粘連與子宮內膜雌激素受體和孕激素受體的表達特點及意義分析[J].中國實用醫藥,2014,9(22):91-93.

[8] 張蔚苓,常淑華.補腎活血周期治療聯合西藥對宮腔粘連術后子宮內膜影響的臨床研究[J].中華中醫藥學刊,2016,34(5):1169-1172.

[9] 曹玉華.小劑量阿司匹林對宮腔粘連術后子宮內膜的影響[J].數理醫藥學雜志,2016,29(7):1034-1035.

[10]楊漢銘,趙宏利,沈一婷.宮腔粘連與子宮內膜容受性[J].生殖醫學雜志,2016,25(9):861-864.

[11]范梅花,王淑芳,王曉紅,等.阿司匹林對重度宮腔粘連電切術后子宮內膜的影響[J].中國生化藥物雜志,2017,37(2):282-284.

[12]文燕青,池余剛,劉祿斌,等.小劑量阿司匹林對重度宮腔粘連術后子宮內膜容受性及妊娠結局的影響[J].重慶醫科大學學報,2017,42(4):449-452.

[13]陳倩雯,梁翠霞,李杏嬋,等.宮腔粘連電切術聯合小劑量阿司匹林對子宮動脈血流及子宮內膜組織中Smad2/3的影響[J].海南醫學院學報,2016,22(22):2657-2660.

[14]吳曉玲,段釗,謝秀英.宮腔粘連宮腔鏡分離術后再粘連的預防[J].陜西醫學雜志,2017,46(6):816-817.