腹腔鏡闌尾切除術在急性壞疽性闌尾炎的應用分析

谷小玉，梁偉新，黃尚書，劉小真，馮偉兆，賴勇強，朱明章，李志宏，黃啟順

（佛山市高明區人民醫院，廣東 佛山528500）

急性闌尾炎是一種常見的急腹癥，發病率約是7%～9%。闌尾切除術為急性闌尾炎的首選治療方法。由于技術等原因闌尾切除術的并發癥發生率約8%～11%[1]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術已被證明是治療急性闌尾炎的一種安全的標準選擇方式。許多研究表明，腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendicectomy，LA）有許多優點如恢復更快，術后并發癥減少，美容效果更好，術后疼痛降低和住院時間縮短等。Guercioo[2]等的一項回顧性隊列研究表明，有經驗的外科醫生可以很容易地實施LA。盡管腹腔鏡闌尾切除術獲得了很多外科醫生的青睞，但由于手術費用的增加，手術時間延長、腹腔膿腫發生率增加等原因，仍無法取代相對簡單的開腹闌尾切除術（open appendicectomy，OA）。LA已被證明處理單純性闌尾炎是一種安全的選擇；然而，到目前為止在復雜性闌尾炎，比如急性壞疽性闌尾炎、合并穿孔等的應用LA的重要性、可行性尚未最終確定。2012年7月～2017年7月本科對急性壞疽性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術取得較滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年7月～2017年7月在佛山市高明區人民醫院普外科住院并行闌尾手術的1 448例患者的臨床資料進行篩查并回顧性分析，研究通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：經手術后病理檢查確診為急性壞疽性闌尾炎共312例，均簽署知情同意書。排除標準：合并腫瘤、憩室、自身免疫性疾病患者；糖尿病控制不佳患者；有癌癥病史；嚴重的肝腎功能異常；血液性疾病；長期口服抗凝劑和類固醇藥物；女性月經期患者及資料不全者。

最終入選患者共234例，所有患者均出院后有效隨訪6～12個月。患者按照手術方式不同分為兩組，98例（41.88%）行OA，OA組男65例，女33例，年齡3～86歲，平均（38.50±20.56）歲；136例（58.12%）行LA，LA組男75例，女61例，年齡6～84歲，平均（37.90±18.94）歲。對兩組的住院時間、住院費用、手術時間、術后首次排氣時間、術后首次下地時間、術后8小時視覺模擬疼痛評分及術后并發癥進行比較。兩組間的年齡、性別及合并疾病等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

LA組與OA組比較住院時間、手術時間、首次排氣時間及患者術后首次下地時間均明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。在LA組費用稍高于OA組，差異無統計學意義。LA組術中中轉開腹3例（2.2%），見表1。LA組術后8小時疼痛視覺模擬評分明顯低于OA組差異有統計學意義（P＜0.05）。術后并發癥以切口感染為主，LA組術后總并發癥的發生率低于OA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組術后腹腔膿腫、麻痹性腸梗阻、闌尾殘株炎、黏連性腸梗阻的發生率比較差異無統計學意義，見表2。

表1 兩組手術情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

表1 兩組手術情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

項目OA組LA組t值P值例數98 136年齡（歲）38.50±20.56 37.90±18.94 0.229 0.819首次排氣時間（h）19.93±7.50 14.26±4.24 7.344 0.000住院時間（d）10.93±6.90 7.80±3.81 4.432 0.000住院費用（元）8 502.47±9 150.83 9 260.95±7 522.31-0.694 0.488手術時間（h）1.34±0.58 1.19±0.54 2.040 0.042首次下地時間（h）17.67±6.71 7.71±3.01 15.304 0.000疼痛評分4.50±1.21 3.32±0.95 8.319 0.000

表2 兩組術后并發癥發生情況比較（n）Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

3 討論

闌尾切除術是臨床上常見的急診手術。隨著微創概念的發展，在過去20年中已獲得廣泛接受，腹腔鏡闌尾切除術逐漸增加，有報道從26%提升到69%。有研究認為LA腹腔探查更好、術后康復快，但與OA相比，并發癥發生率高，費用貴。較多的研究認為，腹腔鏡闌尾切除術已被證明是治療急性闌尾炎的一種安全的標準選擇方式。目前認為復雜的闌尾炎也可以采用腹腔鏡手術的方法。

Yu MC[3]等的一項薈萃分析認為LA治療復雜的闌尾炎是安全的、可行的，它不僅可以縮短住院時間和進食時間，也可以降低手術部位感染的風險。Ndofor B[4]等認為腹腔鏡的方法可顯著降低術后傷口感染并發癥。闌尾切除術后傷口感染是最常見的并發癥，尤其是在壞疽性闌尾炎合并穿孔或腹膜炎者。雖然切口感染并是全身嚴重并發癥，但嚴重影響住院時間、住院費用和患者的生活質量。在我們的研究中OA組切口感染的發生率明顯高于LA組（P＜0.05）。LA降低切口感染的原因尚未十分清楚，一個可能的原因是開腹闌尾切除手術切除的標本是直接通過傷口，而在腹腔鏡手術中化膿壞疽的闌尾可裝入標本袋或者無菌手套通過套管移出體外避免接觸切口，減少污染。尤其是在肥胖和合并糖尿病患者中，這種優勢更加明顯。

復雜性闌尾炎術后腹腔膿腫（intraabdominal abscess，IAA）形成的風險是需要重視的。LA一個嚴重缺點是可能增加腹腔膿腫的發病率。研究表明[5]肥胖患者，白細胞＞20×109/L、闌尾炎穿孔和手術時間超過90分鐘的術后IAA的發生率更高，這些情況下需要更加密切的術后隨訪，以防止和識別IAA。Antonio Biondi[6]等觀察到腹腔鏡組有4例（4.1%）IAA形成，開放組有1例（0.32%），腹腔鏡闌尾切除術與開腹手術相比IAA風險增加。有研究認為闌尾炎合并穿孔的患者采用腹腔鏡手術的方法使IAA的發生趨勢增加。在我們的研究中，急性壞疽性闌尾炎包括合并穿孔及彌漫性腹膜炎患者行LA腹腔膿腫的發生與OA組比較差異無統計學意義，數據的分析尚不能表明LA或OA在腹腔膿腫的發病率中是否存在優勢。IAA是一種非常嚴重的、危及生命的并發癥，因此不少研究提出各種方式及注意事項以其達到降低腹腔膿腫發生的可能。Horvath P[7]研究認為使用標本袋、反轉闌尾殘端，腹部仰臥位仔細進行腹腔沖洗可能會減少膿腫的發病率。Sun F[8]等的一項前瞻性隨機試驗結果表明：在成人患者復雜的闌尾炎腹腔中沖洗使手術時間延長，但術后腹腔膿腫發生率降低。在腹腔鏡闌尾切除術可以減少術中大量的沖洗后腹腔膿腫的發病率，也使術后恢復快、醫療費用降低。

二氧化碳注入使細菌在腹膜腔內傳播、細致的沖洗而不是簡單的吸引、嚴重的腹膜炎導致污染整個腹腔、腹腔鏡技術學習曲線不足等可能是導致腹腔膿腫形成的原因。盡管認為LA形成腹腔膿腫的發病率更高，但通過更多的經驗和技術改進可能明顯降低腹腔膿腫的發生。在復雜的腹腔鏡闌尾切除術，使用至少2 000 ml 0.9%氯化鈉溶液，直到未見明顯的膿液殘留，減少IAA發生率，縮短第一次肛門排氣時間，并減少醫療收費。本研究結果僅有LA組中出現1例腹腔膿腫情況。在我們的研究中對于腹腔內膿性分泌物較多、闌尾穿孔的情況，我們均予以2 000 ml左右的氯化鈉溶液徹底沖洗腹腔及盆腔，吸盡滲液，部分可加用甲硝唑。因使用Trendelenburg體位，頭低足高，右側抬高30～40°，術中尤其需注意肝下及左側髂窩的積膿，降低膈下膿腫及腸間膿腫的發生。對于行大量氯化鈉溶液腹腔沖洗的病例，建議留置引流管。我們認為腹腔沖洗和闌尾根部的處理是腹腔膿腫形成較為重要的因素。

闌尾殘株炎是術后一個比較罕見的并發癥，甚至可能在術后5年、10年出現[9-10]。在我們的研究中，OA組有1例，LA組有2例在2年內被診斷闌尾殘株炎，闌尾殘端約0.8～2.0 cm。Mangi[11]等建議準確的識別闌尾根部和剩余闌尾殘端＜3 mm可以減少闌尾殘株炎的發病率。闌尾殘端的處理是LA最關鍵的一部分，正確識別和結扎闌尾根部預防這一并發癥至關重要。準確判斷闌尾的平均直徑，預留相應的闌尾殘端，使用圈套器或線性切割縫合器等將使LA的這個關鍵階段更容易。

目前報道較多使用圈套器、線性切割縫合器或Hem-olok處理闌尾根部。Kazemier G[12]等認為內窺鏡使用的線性切割縫合器是處理闌尾根部最常見的技術，已被證明是安全有效的，然而醫療成本顯著增加。Parikh PP[13]等一項研究認為在小兒闌尾炎，LA的闌尾結扎使用圈套器和線性切割縫合器是安全的和有效的，圈套器比線性切割縫合器更能節約成本。Delibegovi? S[14]等的研究根據感染的組織學檢查分成3個小組，如蜂窩織炎、壞疽及穿孔形式的急性闌尾炎。針對價格，開口的大小和生物相容性，Hem-o-lok的處理是最有效的。Hem-o-lok似乎優于圈套器、線性切割縫合器，是一種安全、可行的、便宜的方法[15-16]。Hem-o-lok提供了一個重要的安全的節約成本的結果，Hem-o-lok可安全的、有效的處理闌尾根部[17]。

Hem-o-lok通常在腹腔鏡膽囊切除術中處理膽囊管和動脈使用，在腹腔鏡泌尿道的手術中處理輸尿管和許多其他婦科手術中使用，相關理論的并發癥包括慢性疼痛、肉芽腫、異物反應、脫落等。在我們的研究中，所有行LA的患者均有使用Hem-o-lok處理闌尾根部，我們暫時未遇到類似的并發癥。不過在急性壞疽性闌尾炎的LA中，我們需注意一些問題，急性壞疽性闌尾炎的闌尾及周圍組織水腫較重，質地脆弱，甚至有粘連與周圍組織分界不清，因此在提起闌尾或闌尾系膜時需注意力度，不能過度牽拉，避免撕斷闌尾及系膜、周圍出血。膿苔過多及周圍分界不清時吸盡滲液，保持術野清晰，鉗夾腔鏡紗布仔細的行鈍性分離及恰當的與銳性分離相結合。注意觀察闌尾直徑，選擇合適型號的Hem-o-lok，避免多次結扎闌尾根部。

由于數據有限，在本研究中沒有術后腹腔出血的情況，因術中在高清屏幕下直視術野，有利于術中徹底止血，所以腹腔鏡方法在控制術后腹腔出血可能優于OA。

腹腔鏡闌尾切除術已被證明會降低腸梗阻的風險[18]，我們的研究結果證實了這一點，雖然臨床效果不顯著。我們研究結果可見LA組可降低患者術后疼痛，明顯促進患者早期下地活動，促進胃腸恢復等優勢與相關研究一致。盡管腹腔鏡有多種優勢，仍需關注中轉開腹的可能性，準確判斷并及時中轉可縮短手術時間，無疑對患者恢復是有益的。

腹腔鏡闌尾切除術手術時間延長與愈合不良的結果密切相關。Jeon BG[19]等的一項回顧性研究認為肥胖，c-反應蛋白升高，癥狀持續時間超過3 d，闌尾的直徑超過10 mm，膿腫是延長手術時間的獨立預測因素。手術時間也與手術醫師熟練程度相關，隨著學習曲線的延長，腹腔鏡技術的成熟，手術時間在復雜LA可逐步優于OA。

急性壞疽性闌尾炎行腹腔鏡方法是安全、可行的。LA可以降低患者術后疼痛，促進患者盡早下地活動及胃腸功能恢復，降低術后并發癥，不過闌尾根部的處理及腹腔沖洗值得重視。

[1]Guller U,Hervey S,Purves H,et al.Laparoscopic versus open appendectomy:outcomes comparisonbased onalargeadministrative database[J].AnnSurg,2004,239:43-52.

[2]GGuercioo,GAugello,LLicari.Acute appendicitis:shouldthelaparoscopicapproachbeproposed as the gold standard Six-year experience in an Emergency Surgery Unit[J].G Chir,2016,37(4):174-179.

[3]Yu MC,Feng YJ,Wang W,et al.Is laparoscopic appendectomy feasible for complicated appendicitis A systematic review and meta-analysis[J].Int J Surg,2017,40:187-197.

[4]Ndofor B,Mokotedi S,Koto M.Comparing laparoscopicappendectomytoopenappendectomyinmanaging generalisedpurulentperitonitisfromcomplicated appendicitis:the uncharted path[J].S Afr J Surg,2016,54(3):30-34.

[5]Schlottmann F,Sadava EE,Pe?a ME,et al.Laparoscopic Appendectomy:Risk Factors for Postoperative Intraabdominal Abscess[J].World J Surg,2017,41(5):1254-1258.

[6]Antonio Biondi,Carla Di Stefano,Francesco Ferrara,et al.Laparoscopic versus open appendectomy:a retrospective cohort study assessing outcomes and cost-effectiveness[J].World J Emerg Surg,2016,11(1):44.

[7]Horvath P,Lange J,Bachmann R,et al.Comparison of clinical outcome of laparoscopic versus open appendectomy for complicated appendicitis[J].Surg Endosc,2017,31(1):199-205.

[8]Sun F,Wang H,Zhang F,et al.Copious Irrigation Versus Suction Alone During Laparoscopic Appendectomy for Complicated Appendicitis in Adults[J].J Invest Surg,2017,9:1-5.

[9]Van Paesschen C,Haenen F,Bestman R.Stump appendicitis 10 years after appendectomy,a rare,but serious complication of appendectomy,a case report[J].Acta Chir Belg,2017,117(1):49-51.

[10]Maurice AP,Ibrahim H,Franz R,et al.Stump appendicitis 5 years after laparoscopic appendicectomy[J].BMJ Case Rep,2016,27:2016.

[11]MangiAA,BergerDL.Stumpappendicitis[J].The American Surgeon,2000,66(8):739-741.

[12]Kazemier G,in't Hof KH,Saad S,et al.Securing the appendiceal stump in laparoscopic appendectomy:evidenceforroutinestapling?[J].SurgEndosc,2006,20:1473-1476.

[13]Parikh PP,Tashiro J,Wagenaar AE.Looped suture versus stapler device in pediatric laparoscopic appendectomy:a comparative outcomes and intraoperative cost analysis[J].J Pediatr Surg,2017(5):16.

[14]Delibegovi? S,Mehmedovi? Z.The Influence of the AppendicealBaseDiameteronAppendixStumpClosure in LaparoscopicAppendectomy[J].World J Surg,2016,40(10):2342-2347.

[15]Lucchi A,Berti P,Grassia M.Laparoscopic appendectomy:Hem-o-lok versus Endoloop in stump closure[J].Updates Surg,2017,69(1):61-65.

[16]Akkoyun I,Akbiyik F.Closing the appendicular stump with a polymeric clip in laparoscopic appendectomy:analysis of 121 pediatric patients[J].Eur J Pediatr Surg,2012,22:133-135.

[17]Caroline E Reinke,MD Lawrence E Tabone,MD Philip FongMD,etal.SafetyandEfficacyofPolymeric Clips for Appendiceal Stump Closure[J].JSLS,2016,20(3):e2016.00045.

[18]Markar SR,Penna M,Harris A.Laparoscopic approach to appendectomy reduces the incidence of short-and long-term post-operative bowel obstruction:systematic review and pooled analysis[J].J Gastrointest Surg,2014,18:1683-1692.

[19]Jeon BG,Kim HJ,Jung KH,et al.Prolonged operative time in laparoscopic appendectomy:Predictive factors and outcomes[J].Int J Surg,2016,36(Pt A):225-232.