連續性血液凈化治療嚴重膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征臨床研究

劉振國，王順達，王 婷，盧曉娥

1.陜西省人民醫院重癥醫學科(西安710068)，2.陜西省人民醫院康復醫學科(西安710068)，3. 陜西省人民醫院西院一病區(西安710068)

嚴重膿毒癥合并呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床重癥醫學科中發生率較高的一種危重癥，具有較高的病死率，有文獻報道病死率高達45%[1-2]。選擇連續性血液凈化治療，能對炎癥介質進行有效清除，對血管內皮細胞進行保護，對機體免疫紊亂狀態進行有效調節，讓毛細血管滲漏減輕等。本研究主要分析了嚴重膿毒癥合并ARDS應用連續性血液凈化治療的療效。

資料與方法

1 一般資料 本研究所選對象為我院2015年1月至2016年12月收治的嚴重膿毒癥合并ARDS患者50例，全部患者均滿足嚴重膿毒癥和ARDS的診斷標準，嚴重膿毒癥符合美國重癥醫學會在2012拯救膿毒癥運動“嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南”中膿毒癥診斷標準[3]，ARDS符合歐洲危重病醫學會制定的2012急性呼吸窘迫綜合征：柏林新定義標準[4]。排除標準：年齡小于18周歲；腹主動脈瘤；肺栓塞；急慢性腎功能不全病史患者；肝功能不全、肝硬化不全病史患者。全部50例患者中，男女患者人數分別為28例，22例；50例患者年齡范圍處于36～77歲，平均年齡為(49.3±10.4)歲；27例患者為彌漫性腹膜炎，14例患者為肺炎，5例患者為泌尿系感染，4例患者為腸梗阻。患者入科時的臨床表現主要為器官功能障礙、感染性休克、急性意識障礙或少尿、乳酸性酸中毒等；患者入科24 h內的APACHEII最差評分為(23±5)分。

根據是否接受CBP將全部患者分成對照組(30例)和實驗組(20例)。對照組男17例，女13例，實驗組男11例，女9例；對照組年齡范圍36～74歲，平均年齡(48.8±11.1)歲；實驗組年齡范圍38～76歲，平均年齡(50.1±9.3)歲；對照組17例患者為彌漫性腹膜炎，8例患者為肺炎，3例患者為泌尿系感染，2例患者為腸梗阻；實驗組10例患者為彌漫性腹膜炎 ，6例患者為肺炎，2例患者為泌尿系感染，2例患者為腸梗阻；對照組患者入科24 h內的APACHEII評分為(15.29±3.18)分，實驗組患者入科24 h內的APACHEII評分為(15.83±3.27)分。在基線資料方面對照組和實驗組比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 對照組患者選擇常規治療，入院后針對性治療原發病,結合每個患者不同個體病情針對性實施對癥處理，給予抗生素、血管活性藥物、擴容、糾正酸中毒、應用呼吸機輔助呼吸等綜合治療。

實驗組患者則在常規治療的同時，給予CBP治療，具體的治療方法如下：使用瑞典金寶血濾機及聚丙烯晴膜(AN69HF prismaflexMl00)濾器對患者進行24 h連續治療，置換液自行配置，通過中心靜脈留置導管建立血管通路，血流速150～180 ml/min，置換液流速2.5 L/h，結合患者的臨床病情變化對脫水量進行設定，治療時間視病情輕重而定，可持續24～72 h，在病情保持穩定后及時停止CBP治療。普通肝素抗凝，劑量按照患者活化部分凝血酶時間(APTT)指標調整，嚴重出血傾向者行無肝素治療。

3 臨床觀察指標 ①氧合指標：比較實驗組和對照組治療24h，48h，72h后氧合指數(PaO2/FiO2)的變化；②炎性指標：比較實驗組和對照組治療24h，48h，72h后血清PCT的變化；③APACHEII評分：比較實驗組和對照組治療24h，48h，72h后APACHEII評分，分數越高，分數越高，患者病情越重；④對患者的預后情況進行觀察，具體指標包括撤機成功率和28天存活率。

4 統計學方法 本次實驗數據采用SPSS19.0軟件進行統計學分析和處理，其中氧合指數、炎癥指標、APACHEII評分屬于計量資料，采用t檢驗分析，撤機成功率和28天存活率為計數資料，采用卡方檢驗分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組治療前后的氧合指數變化比較 兩組治療后24 h，48 h，72 h的氧合指數PaO2/FiO2水平較治療前都有所升高，其中實驗組治療后48 h，72 h的PaO2/FiO2水平顯著高于治療前(P<0.05)，并且相較對照組顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組治療后24 h的氧合指數PaO2/FiO2水平無統計學差異,見表1。

表1 兩組治療前后的氧合指數(PaO2/FiO2)變化比較(mmHg)

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，△P<0.05

2 兩組治療前后的炎性指標變化比較 兩組治療前血清PCT水平無統計學差異(P>0.05)，兩組治療后24 h，48 h，72 h血清PCT水平較治療前都有所下降，其中實驗組治療后24 h，48 h，72 h血清PCT水平顯著低于治療前(P<0.05)，并且相較對照組顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后血清PCT的變化比較(μg/ml)

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，△P<0.05

3 兩組治療前后的APACHEII評分變化比較 兩組治療前APACHEII評分無統計學差異(P>0.05)，兩組治療后24 h，48 h，72 hAPACHEII評分較治療前都有所下降，其中實驗組治療后24 h，48 h，72 h的APACHEII評分顯著低于治療前(P<0.05)，并且相較對照組顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

4 預后情況 兩組患者的撤機成功率和28 d存活率均顯著高于對照組，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后APACHEII評分變化比較(分)

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，△P<0.05

表4 預后情況觀察[例(%)]

討 論

臨床研究發現膿毒癥合并ARDS的病理生理過程主要是內毒素、細菌等損傷刺激機體，釋放大量的異常炎癥介質而導致肺毛細血管內皮、肺泡上皮通透性增加，進而引起肺泡水腫和彌漫性肺間質水腫[5-6]。除此之外，膿毒癥導致ARDS的另一個發病原因可能是促炎細胞因子和抗炎細胞因子失衡，炎性介質如PCTTNF-ɑ、IL-6、IL-8大量釋放，而抗炎細胞因子釋放減少，最終使膿毒癥加重[1，7]。從理論上分析發現，采用CBP治療，能對血液中的炎性介質和毒素進行快速清除，進而來對ARDS患者的呼吸功能進行快速改善[8-9]。

臨床研究發現，采用CBP技術，能有效治療多器官功能障礙綜合征、全身炎性反應綜合征[10-11]。采用CBP技術能對循環中的大量可溶性炎癥介質進行選擇性清除，例如白細胞介素、腫瘤壞死因子-α等，進而來對過度炎癥反應進行控制，對機體的免疫狀態進行調整，糾正膿毒癥導致的內穩態失衡，重建免疫系統穩態，讓多器官損傷有效減輕，使患者的病情進行改善，讓臨床病死率降低。除了維持免疫的穩態以及恢復內皮功能外，血液凈化技術在調節血液凝血功能、電解質和水平衡、酸堿平衡、滲透壓平衡等方面也發揮著重要的作用，從而為恢復肝、腎、肺等重要臟器的功能提供了良好的環境[12]。

分析本研究結果發現，應用CBP治療嚴重膿毒癥合并ARDS患者，能對其氧合快速改善，實驗組治療后48 h，72 h的氧合指數PaO2/FiO2水平較治療前提高，并且顯著高于對照組；實驗組治療后24 h，48 h，72 h血清PCT水平顯著低于對照組，實驗組治療后24 h，48 h，72 h APACHEII評分顯著低于對照組；實驗組患者的撤機成功率及28 d存活率均顯著高于對照組，這表明CBP能有效改善毛細管通透性，緩解肺部炎癥反應，減少肺水腫，提高肺氧合能力,從而改善患者病情。但是需要注意的是，臨床療效和使用時機存在非常緊密的聯系，運用時間越早臨床治療效果越顯著。因此對于膿毒癥合并ARDS患者，一旦確診，應盡早開展干預治療。

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