產后出血原因及高危因素臨床研究

劉 娟，董 晉，張春莉，曹 斌

西北婦女兒童醫院(西安710061)

全球范圍內，產后出血仍是產婦死亡的首要原因，估計在2010年全球范圍內有287000例產婦死亡[1]。產后出血定義為：陰道分娩后24 h內出血超過500 ml，而剖宮產后24 h內出血超過1000 ml。全球的產后出血發生率為6%，在撒哈拉以南地區，產后出血的發生率高達10.5%[2]。產后出血常見的原因是：宮縮乏力，軟產道損傷，凝血障礙和外傷。宮縮乏力占產后出血的75%[3]。對產后出血的進一步認識可以促進公共衛生機構對產后出血的控制干預，對臨床醫生來講，在產前和產時對危險因素的識別可以為及時的處理產后出血提供機會。

資料與方法

1 一般資料 對我院2016年1月1日至2017年1月1日產三科一病區的所有住院分娩病人4355例當中發生產后出血的60例進行回顧性分析。收集病人的年齡、孕產次、分娩方式、妊娠合并癥與并發癥、產后出血量、產后處理、最終結局等相關資料。

2 研究方法 采用國際通用產后出血診斷標準。經陰道分娩的病人采用斷臍后臀部置臀墊收集出血量稱重法計算出血量，信息由助產士進行收集。經子宮下段剖宮產分娩的病人采用吸引器計量法，斷臍后標記吸引瓶刻度，術畢再次標注吸引瓶刻度，術中所用紗布采用面積法估算，由主刀醫生計算出血量。所有病人均在分娩后1 min內預防性使用促宮縮制劑。

3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 分娩方式與出血原因 我院2016年1月1日至2017年1月1日產三科一病區的住院分娩病人為4355例，包括2403例陰道分娩產婦和1952例剖宮產產婦，發生產后出血60例，總的發生率為1.4%，平均年齡(29.2±3.8)歲，平均產后出血量(1086±505)ml 。在剖宮產的1952例產婦中，以前次剖宮產史作為手術指征有637例，占所有剖宮產總數的 32.6%，占總分娩人數的14.6%。最常見的產后出血原因仍是宮縮乏力(36例)，胎盤因素(19例)主要為胎盤粘連和胎盤植入所致，軟產道損傷4例，凝血功能障礙1例,見表1。經陰道分娩發生產后出血者14例，產后出血發生率為0.6%，經子宮下段剖宮產分娩者發生產后出血46例，產后出血發生率2.4%，兩者相比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 產后出血發生的原因

2 不同指標間產后出血量的關系 大部分產后出血病人(54例)有可識別的產后出血的高危因素，包括：巨大兒、子癇前期、妊娠期糖尿病、多胎妊娠、前置胎盤、經產婦。在產后出血病人當中，存在胎盤、粘連植入的病人與未發生胎盤粘連、植入的病人相比，產后出血量顯著增多(見表3)。而其余指標，包括分娩方式、胎兒數、產次、是否輔助生殖助孕、是否合并糖尿病均對產后出血量無顯著影響。該60例產后出血病人最終有7例接受經髂動脈子宮動脈栓塞術，有1例患者接受子宮切除術，轉歸均良好。

表2 分娩方式與產后出血發生率的關系

表3 不同指標間產后出血量的關系

注：NVD:經陰道分娩；CSD:經剖宮分娩

討 論

1 剖宮分娩與增加產后出血風險 本研究中，經剖宮分娩產后出血發生率顯著高于經陰道分娩，這與以前的研究報告剖宮產增加產后出血風險相一致[3-4]。但是，其他一些研究報道：與陰道分娩相比，剖宮分娩對產后出血有保護效應[5]。在本研究涉及的這些產后出血病人當中，一些剖宮產在產程的高級階段甚至二產程實施，大大增加了產后出血機率。當工口擴張至9 cm或者第二產程實施剖宮產時，嚴重產后出血的風險增加，主要是因為先露壓迫導致的血管撕裂[6]。剖宮產同樣增加宮縮乏力的風險，而宮縮乏力是產后出血的首因[3]。因此，對臨床醫生來講，重新評估近二產程或二產程將要手術的病人是否可用適當的陰道助產(胎吸和產鉗)非常重要。這些助產方式降低了剖宮產的比率[7]。隨著二胎政策開放，以前次剖宮產為指征的再次剖宮產比例明顯增加，在剖宮產的1952例產婦中，以前次剖宮產史作為手術指征的有637例，占所有剖宮產總數的 32.6%，占總分娩人數的14.6%。

2 產后出血的原因及高危因素 在本研究中，產后出血的首位原因仍是子宮收縮乏力(60%)，其次為胎盤粘連、植入(31.7%)。產后出血高危因素包括：既往產后出血病史，多胎妊娠，巨大兒；初產婦，經產婦，年齡大，早產，軟產道損傷，沒有預防性使用宮縮劑，引產，剖宮分娩和胎死宮內[8-10]。所有產婦在分娩后1分鐘內預防性使用促宮縮制劑，具體如下：所有經陰道分娩者在胎兒娩出后立即給縮宮素20 μ入壺；經剖宮分娩病人在胎兒娩出后立即給子宮肌壁間注射縮宮素20 μ。本研究產后出血的發生率遠遠低于Carroli等報道的6%[2]，可能與預防性使用促宮縮制劑有關。本研究的所有產后出血病人，均接受了除縮宮素以外的其他促宮縮制劑，包括麥角新堿、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇。而在這些病人當中，最終7例患者接受了經髂內動脈子宮動脈栓塞術，僅有一例患者實施了子宮切除術，所有病人均轉歸良好。已有研究資料表明分娩巨大兒的女性產后出血風險增加[9-10]，胎兒較大可以使子宮過度伸展，從而導致宮縮乏力。此外，多胎妊娠致使子宮過度膨脹及多胎妊娠胎盤面積過大增加了產后出血的區域均增加了子宮收縮乏力的風險。而在出血量的多少方面，僅是否存在胎盤粘連、植入產后出血量存在顯著差異，而與分娩方式、產次、胎兒數目、是否輔助生殖助孕、是否合并妊娠期糖尿病等均無明顯關系。

3 早識別、早處理降低產后出血發生率 本研究產后出血發生率低，可能與產后積極應用預防性宮縮劑有關，也可能與周期性的產后出血急救演練有關。所有跟處理產程的有關人員熟悉產后出血處理流程，以便一旦發生產后出血趨勢盡早啟動處理預案，阻止了一部分病人發展為產后出血。此外，本研究陰道分娩者采用臀墊收集出血稱重法、剖宮分娩者采用吸引瓶估算出血量使得出血量的估算相對準確，但仍不能排除人為因素或個別情況下采用肉眼評估出血量而使得出血量被低估。本研究資料來源于三級衛生機構并且所有的產婦均接受了預防性應用宮縮劑，使得整個人群的產后出血率可能被低估。只有10例發生嚴重產后出血(出血量大于2000 ml)，因此，本研究沒有充分的證據識別嚴重產后出血的危險因素。在產前和產時應當提高警惕性來識別高危因素，早期干預預防產后出血。但有一些沒有可識別的危險因素的患者也發生了產后出血，提醒我們對所有產婦做好應對產后出血的準備非常重要。

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