自體脛骨遠端松質骨植骨治療Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨軟骨損傷

劉占宗，劉洪達，楊金杰，張波，曲家富

(1.河北省灤南縣醫院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫院，河北 唐山 063000；3.邯鄲市第一醫院，河北 邯鄲 056000；4.江蘇大學附屬句容市人民醫院，江蘇 鎮江212400)

距骨軟骨損傷的發生率在踝關節急性扭傷和骨折中高達70%[1]，而MRI在診斷和評估距骨軟骨損傷中發揮著極為重要的作用。據報道，50%的患者通過保守治療(包括石膏制動，應用非甾體藥物等)距骨軟骨損傷效果不佳[2]。通常，根據軟骨損傷病灶面積的大小來選擇相應的手術方式，對于損傷面積小于150 mm2的距骨軟骨損傷，可選擇骨髓刺激術進行修復治療，而對于更大面積的距骨軟骨損傷或者通過骨髓刺激術初始治療失敗的病例，可以選擇自體骨軟骨移植術、同種異體骨軟骨移植術、軟骨細胞培養移植術等手術方式[3]。但是各種手術方式的適應證和中遠期療效還不明確。目前對于距骨軟骨損傷，應用最廣泛的是基于MRI的Hepple分型，對于Ⅲ型以內的損傷，可以選擇適當的保守治療，而對于Ⅲ型以上的損傷，手術治療是首選。自2014年6月至2017年8月，我們采用自體同側脛骨遠端松質骨植骨手術治療20例(20足)獲得完整隨訪的Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨軟骨損傷，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例(20足)病例資料中，男12例，女8例；年齡18～52歲，平均42.4歲；左足9例，右足11例；20例病灶均位于距骨內側。經測量，病灶平均面積為(123±55.2)mm2。基于MRI的Hepple分型，Ⅲ型7例，Ⅳ型13例。

1.2 手術方式 患者腰麻或硬膜外聯合腰麻成功后取仰臥位，患側大腿近端常規上止血帶，止血帶壓力維持在50～55 kPa。根據損傷部位的不同選擇相應的手術切口。對于距骨內側損傷，選擇內踝處切口(在內踝前緣做長約8 cm的縱切口)；于內踝尖上方3 cm處預先打入2枚直徑4.0 mm的空心螺釘導針，然后拔出，擺鋸截斷內踝，暴露損傷的距骨病灶，清除壞死骨組織直至病灶周圍有接近正常的骨小梁組織，進一步估算損傷的面積，清除病灶過程中注意對軟骨面的保護。術中同時暴露同側脛骨遠端骨面，根據病灶清除后所評估的缺損體積，用環鉆取下相應體積的松質骨，并將所取的松質骨打壓植入病灶中。術中要注意對病灶周圍距骨軟骨面的保護，對于所植松質骨部位的軟骨面，一定要保證其表面的軟骨面與周圍的軟骨面保持齊平并在同一弧度切跡。復位內踝的截骨端，根據預先預留的孔道回插入空心螺釘導針，以保持內踝的解剖復位。逐層縫合，關閉切口。

1.3 術后處理 所有患者術后短腿石膏托固定，待傷口愈合后，不負重下適當功能鍛煉。背伸跖屈鍛煉在術后72 h即開始，持續4周，之后可以在負重自身重量10%的情況下鍛煉，術后6周可以完全負重[4-5]。術后3、6個月要復查MRI，以評估病灶部位的修復情況，術后1年再次復查MRI，末次隨訪時采用美國足踝外科協會踝與后足評分(Amercian orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及疼痛評分(visual analogue scale，VAS)對手術療效進行評定。

2 結 果

20例患者術后隨訪時間4～28個月，平均16.7個月。術前AOFAS評分平均為(53.02±10.06)分，VAS評分平均為(8.02±1.14)分；術后AOFAS評分平均為(88.04±7.45)分，VAS評分平均為(1.26±1.74)分；術前及術后比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后隨訪發現，患者功能及癥狀較術前均有明顯的改善，術后隨訪中未見傷口感染、皮膚壞死、截骨端不愈合或畸形愈合等并發癥發生。

典型病例為一41歲女性患者，主因“右踝部行走時疼痛7個月，加重2個月”入院。CT及MRI顯示：右距骨內側偏后方有約1.0 cm×1.0 cm的局限性骨密度減低區，周緣可見環狀硬化帶，內踝三角韌帶、距腓前后韌帶均無明顯異常信號影，踝關節腔內可見少量液體信號影。入院診斷：右距骨軟骨損傷(HeppleⅣ型)，并于2014年9月30日行右距骨病灶刮除取脛骨遠端松質骨植骨術，手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前CT示距骨內上緣有一局限性囊性密度減低區圖2 術前MRI示距骨內上緣有一低密度區(HeppleⅣ型)

圖3 術中暴露病灶并從脛骨遠端取松質骨圖4 術后18個月MRI示植骨處愈合較好，有輕微骨髓水腫

3 討 論

針對HeppleⅢ-Ⅳ型距骨軟骨損傷，可選擇的手術治療方式較多，比如骨髓刺激術、骨軟骨移植術、去髂骨松質骨植骨術等。但是骨髓刺激術只針對損傷面積小于150 mm2的距骨軟骨損傷，況且骨髓刺激術的長遠期療效尚不明確，并且骨髓刺激術后病灶表面是再生的纖維軟骨，而該種纖維軟骨不耐磨，在機械壓力下很容易退變[6-8]。自體軟骨移植術的移植軟骨常常取自于正常的膝關節，會對膝關節造成一定的損傷，并且對于膝關節損傷的患者不適合該種手術方式[9-11]。據報道，距骨軟骨損傷導致踝關節疼痛的主要與距骨病灶處距骨囊腫液體壓力增高及PH值降低有關，而骨囊腫的形成又主要與距骨表面軟骨裂隙形成及軟骨下骨的骨折有關[12]。患者受傷后負重行走時，關節腔內的液體通過距骨表面損傷的病灶進入軟骨下骨囊腫內，從而導致骨囊腫內的壓力升高進而引起患者疼痛[13]。手術治療的目的就是為了減輕距骨病灶處對周圍的刺激以及重建壞死距骨軟骨表面的軟骨層或者瘢痕層[14-15]。在我們的手術過程中，我們對病灶進行了徹底充分的清理，從而可以有效緩解髓腔內的壓力，同時，我們對病灶處進行松質骨打壓植骨，保持病灶處的堅強穩定性。因為所取的松質骨就在病灶周圍的脛骨遠端，不僅減少了額外的取骨切口，也相應減少了從脛骨近端、髂骨等處取骨而對取骨周圍造成的損傷。

綜上所述，采用自體脛骨遠端松質骨植骨治療Hepple Ⅲ～Ⅳ型距骨軟骨損傷手術操作簡單，對周圍創傷較少，術后中短期可以有效緩解踝關節的疼痛及恢復受傷踝關節的功能。但是，由于該種手術方式樣本量較少，并且遠期隨訪不夠，尚需要進一步的增加樣本數量，延長隨訪時間，以探究其遠期療效。

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