微型可吸收錨釘治療錘狀指的臨床應用

李強，夏啟水，冷元曦，周雄，支樂，劉新權

(江西省南昌市洪都中醫院骨傷六科，江西 南昌 330006)

錘狀指是手外科的常見疾病，多由外傷引起，多數導致I區伸肌腱止點處損傷，伴或不伴止點撕脫骨折，因該部位肌腱組織較為薄弱，位置淺表，且腱周血供較差，損傷后產生“錘狀指”畸形，影響手指的外形及功能。其根據是否伴有遠節指骨背側基底部撕脫骨折，又分為骨性錘狀指和腱性錘狀指。以往治療錘狀指的方法很多，但術后療效不一，近年來國內多采用微型錨釘修復伸指肌腱止點斷裂[1-2]。自2015年3月至2017年5月，我科應用DePuy Synthes 1.3mm MicroFix微型可吸收帶Orthocord縫線錨釘重建指伸肌腱止點治療21例錘狀指患者，獲得了較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例患者，男14例，女7例；年齡20～62歲，平均34歲。損傷手指：拇指1例，食指1例，中指2例，環指10例，小指7例。致傷原因：切割傷2例，撞擊傷15例，扭傷3例，壓砸傷1例。其中2例開放性損傷，19例閉合性損傷。本組骨性錘狀指10例，腱性錘狀指11例，其中骨性錘狀指根據Wehbe和Schneider分型[3]為I型中的a型。本組患者開放性損傷行急診手術，閉合性損傷受傷至手術時間3～28d。

1.2 手術方法 手術均采用指神經阻滯麻醉，指根部予以橡皮條纏扎止血。閉合性損傷在遠側指骨間關節背側作類“S”形切口，全層切開皮膚，于伸肌腱腱膜表面仔細銳性剝離，充分顯露肌腱斷端和遠節指骨基底背側止點處，對肌腱斷端稍作修整。顯露遠端時注意保護好甲基質，以防術后甲體生長畸形。無撕脫骨折者，對末節指伸指肌腱止點腱性組織殘留較少者人為造成比原止點稍寬的粗糙面，以增加肌腱與止點的接觸面。用1枚直徑為1.0～1.2mm的克氏針由指尖向近端縱向打入固定遠側指間關節(distal interphalangeal point，DIP)于伸直位或輕度過伸位，克氏針剪短留少許于皮外。應用強生公司生產的MicroFix錨釘(直徑1.3 mm帶雙線可吸收錨釘)配套鉆頭垂直或斜向掌側60°于伸肌腱止點處的骨粗糙面鉆入末節指骨，用配套錨釘置入器將可吸收錨釘置入孔內，退出置入器，錨體部的2個尖突在骨皮質深面展開，適當牽拉錨釘尾部縫線確定錨釘牢靠后，用錨釘尾部自帶的2根3/0 Orthocord紫色縫線采用Kessler縫合法將指伸肌腱斷端縫合固定于止點骨面上。對伴有撕脫骨折者，將錨釘從指骨骨折面遠端置入，將錨釘縫合線跨過骨片縫合指伸肌腱，良好復位后使縫線在骨片背側打結固定，必要時將伸肌腱與止點處殘留的腱性組織及骨膜做加強縫合。對于開放性損傷患者，徹底清創后根據傷口情況適當延長傷口，以顯露肌腱斷端及止點處，重建方法同上。

1.3 術后處理 開放性損傷患者術后常規使用抗生素1～2 d，閉合性損傷患者術后不用抗生素，定期換藥，不固定近側指間關節，術后12～14 d拆線。術后復查X線片見克氏針在位，DIP對應關節良好。常規于術后6周拔除克氏針，指導患者逐步進行遠指間關節的主、被動功能鍛煉。

2 結 果

術后所有患者均獲得隨訪，時間為3～15個月，平均7個月。術后傷口均I期愈合，未出現皮膚感染壞死、皮下縫線外露、針道感染、克氏針失效、指甲畸形及活動后疼痛等情況。骨性錘狀指復查X線片示骨折愈合良好，達到解剖復位或接近解剖復位，DIP對應良好，未發生肌腱再次斷裂及手指嚴重功能障礙。根據Cramford功能評定標準評定[4]，優11例，良9例，可1例，優良率為95.2%。

典型病例為一31歲女性患者，右環指撞擊傷后2周入院，術前查體結合X線片診斷為右環指腱性錘狀指。在局麻下行切開伸肌腱止點微型可吸收錨釘重建術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片示右環指遠節呈下垂畸形，無撕脫骨折，為腱性錘狀指 圖2 術后X線片示錨釘植入位置

3 討 論

指伸肌腱止點位于手指末節指骨基底部背側，是肌腱韌帶與骨結合點，較為薄弱，位置表淺，附著面窄，應力相對集中，損傷后容易導致肌腱斷裂或從止點處撕脫，有時伴有止點處的撕脫骨折，在指深屈肌腱的作用下使DIP主動背伸功能障礙，形成錘狀指畸形。指伸肌腱損傷修復的目的是恢復原有的解剖關系及平衡遠節的伸、屈力量，而治療的關鍵是DIP伸直位或輕度過伸位的固定制動。以前多數學者[5-7]主張對于早期錘狀指患者行保守治療，采用支具或夾板將DIP固定于伸直位或過伸位6周，然而結果往往不令人滿意，究其原因可能為：a)由于固定時間較長，患者往往難以堅持持續的固定；b)外固定固定時間較長后容易松動脫落，難以有效維持DIP的位置；c)由于肌腱有一定的回縮，導致斷端無法良好接觸，不能達到有效愈合，功能鍛煉時極易再次斷裂。目前，隨著手術技術的提高及內固定器械的不斷發展，越來越多的學者傾向于手術治療。有學者通過生物力學原理分析認為，手術治療指伸肌腱止點撕脫療效更確切[6]。當前手術治療的方法有很多，各有優缺點。陳樂鋒等[8]采用改良黑石法治療閉合性骨性錘狀指，該法雖然避免了開放手術的相關并發癥，但由于未切開復位，骨折屬于間接復位，無加壓作用，可能影響骨折愈合，部分因無法達到解剖復位、關節面存在小的臺階可能誘發骨關節炎，而且不適用于撕脫骨塊較小的病例。楊煥友等[9]報告采用在Ishiguro法的基礎上用克氏針阻擋法固定遠節基底撕脫骨折較小的骨性錘狀指取得了較好的療效，但操作時對阻擋骨塊的克氏針的角度和進針點要求較高，且術后克氏針取出相對不便。

錨釘技術是當前應用較廣的一種手術方式，更符合生物力學特性，相較于常規手術技術，有著更好的穩定性和安全性[10]，現已廣泛應用于全身多處腱性區止點處損傷的修復[11-14]。我科采用強生公司生產的1.3 mm MicroFix微型可吸收帶Orthocord染色縫線錨釘治療錘狀指取得了良好的療效，療效明顯高于傳統修復方法。采用可吸收錨釘治療具有以下優點：操作簡便，手術時間短，組織創傷小；可恢復原有解剖關系，骨與肌腱緊密貼合，錨釘自帶的Orthocord縫線保持張力的強度和線結的穩定性，穩固復位，并提供組織愈合全周期的牢固支撐，有利于早期進行功能鍛煉，縮短了外固定時間，減少了關節僵硬的發生率，同時避免了長期佩戴支具等產生的不便；錨釘為微型裝置，體積小，可完全埋入骨內，降低了感染發生率；可吸收錨釘為藍色染料6號多聚乳酸制成，與人體骨組織具有良好的生物相容性，可吸收，不產生排斥反應。缺點主要是相對于金屬錨釘，其在X線片上不顯影及價格相對較高，但隨著生活水平的提高，其臨床應用已被更多患者認可及接受。

所需注意事項：a)因此處皮膚組織薄，做切口時要全層切開皮膚并注意微創操作，避免術后出現皮膚壞死，有學者建議做背側弧形切口以減少手術風險及并發癥的發生[15]。b)顯露肌腱止點時避免向遠端過多解剖，堅持微創原則，注意保護腱周組織及甲基質。c)末節指骨體積較小，且置釘處為松質骨，在推動植入柄前，確保錨釘的鼻部在預鉆的孔中，務必一次成功，避免反復調整造成錨釘松動或脫落。d)對于部分陳舊性腱性錘狀指需將近側指間關節固定于屈曲45°左右，有利于減少肌腱縫合處的張力。e)術后療效與功能鍛煉密切相關。隨訪中發現，主動按計劃進行功能鍛煉的患者的療效明顯好于不主動進行功能鍛煉的患者。

綜上所述，采用微型可吸收錨釘治療錘狀指具有手術操作簡便、手術難度不高、手術時間較短、并發癥少、安全有效、療效顯著等特點，在臨床上有較高的應用價值，值得推廣。

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