醫聯體全力推進深化醫改

熹微

趙大爺前一陣到官渡區人民醫院看病，驚訝地發現有三級醫院的醫生正在坐診。省一院消化科主任宋正己帶著云南省第一人民醫院組織的團隊到醫聯體成員單位官渡區人民醫院，進行帶教查房、現場指導。“以前，我看個感冒發燒也得跑去昆華醫院，小醫院我信不過。現在有了醫聯體，我更愿意去小醫院了。”社區醫院的醫生告訴他，醫聯體的好處還不止這些，以后在大醫院看完病，康復治療可以轉到社區醫院，大醫院醫生還會定時來復查，既方便又放心。

“目前，醫院已和省一院在消化科、普外一科等領域簽訂醫聯體專科聯盟協議，雙方在雙向轉診、資源共享等方面達成了幫扶共識。”官渡區人民醫院副院長鄧昌介紹。

醫聯體是什么？簡單來說，醫聯體是一種將同一個區域內的醫療資源整合在一起的協議，讓百姓看病不再難。比如醫聯體內可建立醫學影像中心、檢查檢驗中心、病理中心、消毒供應中心、后勤服務中心等，為醫聯體內各醫療機構提供一體化服務，率先在醫聯體內醫療機構間實現互認檢查檢驗結果。探索建立醫聯體內統一的藥品招標采購、管理平臺，形成醫聯體內處方流動、藥品共享與配送機制。

在公立醫院綜合改革的形勢下，醫聯體的組建有著更加豐富的內涵。首先，它是醫療衛生服務體系供給側結構性改革的一個重要組成部分，是提升醫療服務效率和質量的重要舉措；其次，它是建立分級診療制度的重要抓手，是國際醫療體系發展和改革的趨勢，也是近年來國家和省級綜合醫改工作的重要內容之一。

建立“多點開花”的醫聯體

2017年，云南省政府辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》。全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，所有三級公立醫院都要參與，每個州、市至少建成1個有明顯成效的醫聯體。到2020年底，在總結試點經驗的基礎上，形成較為完善的醫聯體政策體系。所有二級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體。

2017年，省一院與省內30家州市醫院簽訂協議，成立云南首個專科聯盟——昆華醫療聯合體專科聯盟。省一院副院長郭強說：“我們連線各州市縣基層醫療衛生機構，初步形成了以省一院為主導，200所州市縣基層醫療衛生機構協作共建的昆華醫療聯合體。”

根據醫聯體協議，三級醫院負責承擔聯盟醫院不能開展的檢查、檢驗項目，開通預約掛號網絡平臺，派駐專家到聯盟醫院坐診、咨詢，開展臨床帶教、業務指導、教學查房及科研協作。同時，建立雙向轉診辦公室，在醫聯體內推行雙向轉診、急慢分治。為聯盟醫院內確需轉診的患者，提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務。

2018年1月25日，云南省科技廳“健康服務平臺構建和特色技術推廣應用”項目啟動會在昆明市延安醫院舉行。該項目由昆明市延安醫院具體實施，與3家三甲醫院、18家二甲醫院建立三級醫聯體，構建健康服務平臺，將12項特色醫療技術傳授給這21家醫院。

“我們醫院作為一所三甲醫院，應當主動承擔起醫療體制改革，構建和諧醫患關系的責任擔當，為方便患者就醫，提升基層醫療服務的水平和能力貢獻力量。”昆明市延安醫院黨委書記楊春駒表示。項目開展后，昆明市延安醫院會把實施成熟的技術，如心臟大血管手術、泌尿外科軟鏡技術、眼科翼狀胬肉診治技術等12項技術推廣到醫聯體醫院，強化基層醫療服務能力，推進分級診療制度，引導患者合理就醫。此外，昆明市延安醫院還會與醫聯體醫院之間建立遠程醫療關系，讓患者在縣域內就能通過遠程醫療系統得到昆明的醫生和專家提供的診療服務。

4月4日，省級醫院和麗江市醫療衛生單位醫聯體建設暨專家工作站簽約授牌儀式舉行。當天簽約儀式上，麗江市衛計委分別與云南省腫瘤醫院、云南省阜外心血管病醫院簽訂了合作協議。麗江市人民醫院分別與云南省腫瘤醫院、云南省阜外心血管病醫院簽訂專科聯盟協議，麗江帝康腫瘤醫院與云南省腫瘤醫院簽訂了專科聯盟合作協議。并對“郭濤、張戈專家工作團隊”等4個專家工作站授牌。

麗江市先后出臺了《關于進一步加快衛生與健康事業改革發展的實施意見》、《“健康麗江2030”規劃綱要》等綱領性文件，全面深化醫藥衛生體制改革，加快推進醫療衛生基礎設施建設和優秀人才引進工作。截至去年底，全市8家縣級醫院分別與云南省第二人民醫院、昆明延安醫院、麗江市人民醫院、上海交通大學附屬仁濟醫院南院、解放軍313醫院建立對口支援關系。據統計，支援醫院派駐的34名醫師共接診9800余人次，手術操作832臺次，手術操作培訓610人次，共計培訓3302人次。

在楚雄州，23個二級醫院與云南省第二人民醫院、昆明醫科大學第一附屬醫院等簽署了醫聯體合作協議，從云診斷、云影像、云病理著手，建設了遠程醫療、遠程醫學教育的云平臺。楚雄州中醫院還直接下派醫務人員和管理團隊到縣級醫院工作，幫助縣級醫院提高診療水平和管理能力。

“讓資源與技術‘多跑路’，讓病人少跑路，引導有序醫療，這是政府力推醫聯體的初衷。”省衛生計生委醫政醫管處處長吳永壽說。

昆醫附一院成立以專業、疾病診治為主的學科聯盟，并由192家聯盟單位組成大型醫院聯盟，形成了以開展技術交流為核心的昆醫附一院模式。以省中醫院為龍頭，在以中醫為主的112家成員單位間開展項目合作協議、資源共享協議、兼并協議等工作，形成了開展協約達成共同利益為主的云南省中醫醫療集團模式。

建立“多點開花”的醫療聯合體，切實提升了基層醫療機構管理水平、醫療質量和安全。目前云南省初步形成了“小病首診在基層，大病上轉到省、州，康復治療回基層”的良性就醫格局。以云南省第一人民醫院、昆明醫科大學第一附屬醫院、云南省中醫院、昆明市延安醫院等三甲醫院為主體組建4個大型醫療聯合體，全省三分之一以上的縣市推行緊密型縣鄉村醫療衛生服務一體化管理。而這一切，與醫聯體建設和分級診療制度的實施密切相關。

優質醫療資源下沉邊遠地區

“與發達地區相比，云南的優質醫療資源不足且分布不均，地縣級醫院高層次醫學人才、專科人才較為匱乏。”省衛生計生委主任李瑪琳表示。

為了加快推進分級診療制度建設，云南省今年將重點在城市主要推廣緊密型醫聯體，在縣域主要推廣縣鄉村一體化醫療衛生服務共同體，在邊遠地區大力發展遠程醫療協作網，與發達地區組建高水平專科醫院聯盟，在全部地市開展分級診療試點。

云南將大力發展面向基層、邊遠和欠發達地區的遠程醫療協作網，到2020年底，實現遠程醫療“鄉鄉通”。三級醫院應按照對口幫扶縣級醫院關系，利用遠程醫療服務網絡向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等服務，利用信息化手段促進資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率。

醫聯體的成立將大醫院藥房延伸到邊遠地區，推動醫療資源下沉，讓邊遠地區村民在家門口就可享受到城市三甲醫院優質、便捷的醫療服務，減少來回奔波和費用成本，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求。

云南采取多種方式開展醫療聯合體建設工作。開展緊密型合作的縣鄉村醫療衛生服務一體化模式。于2013年啟動“縣人民醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎”的緊密型縣鄉村醫療衛生服務一體化管理改革試點，并取得較好成效。開展以利益共享為核心的一體化管理縣級醫院，呈貢區人民醫院、師宗縣人民醫院的人、財、物成建制分別納入昆明市延安醫院、曲靖市第一人民醫院管理，作為兩家醫院的分院。

醫聯體可以更好地實施分級診療和滿足群眾健康需求

依托云南遠程醫療診斷中心網絡平臺，建設覆蓋全省16個州市129個縣的204家醫療機構，目前有效運行的有182家，并延伸到老撾、緬甸的遠程醫療縣縣通工程，形成了聯通北京、上海，省內三級醫院，縣級醫院的三級遠程診療網絡。與此同時，引進優質醫療資源，合作共建醫院。以中國醫學科學院阜外醫院和云南省人民政府合作建設云南阜外心血管病醫院，逐步為云南省培養一批高水平、規范化的心血管診療專業技術人才。

在玉溪市峨山縣，當地縣級醫療機構對鄉鎮衛生院進行了全面托管，在保證鄉鎮衛生院資產歸屬、獨立法人、衛生院功能、財政支持政策和職工身份不變的前提下，實行統一的行政、人事、財務和藥品管理。“其中，僅縣級醫院定期調派醫務人員直接下沉到村衛生室一項措施，就已大大提高了村衛生室的醫療力量。”峨山縣小街衛生院主治醫師李光庭說。

李瑪琳認為，以多種模式建立的醫療聯合體在云南省醫療衛生事業的發展過程中，將切實提升縣鄉醫療機構管理水平、醫療質量和安全，整合推進區域醫療資源共享，提高服務體系整體績效，使縣域內群眾看病就醫需求得到進一步保障。三級醫院重點托管和幫扶的縣級醫院在醫療水平和服務能力方面也有了明顯的提高，通過同質化的培訓和交流，進一步規范了行業間的管理，為下一步推進分級診療建設打下了良好的基礎。

他山之石>>

河南省人民醫院：作為2017年2月11日央視《新聞聯播》“全面深改惠民生”專題報道中的重要案例，河南省人民醫院互聯智慧分級診療平臺這一國內連接醫院數最多的醫聯體，屢次獲得國家層面點贊。

點贊源自一份沉甸甸的成績單：與全省18個地市的17家市級醫院、108個縣區的111家縣級醫院建立“資源共享、分工明確”的互聯智慧分級診療服務體系，進行遠程會診、遠程教學，幫助基層提升醫療服務能力。

不止于此，目前河南省人民醫院互聯智慧分級診療平臺上已集成整合了12項基本功能，其中有包括病理、影像、超聲、心電在內的各學科遠程會診，遠程視頻會診，多學科會診，遠程手術指導，遠程重癥急救指導，雙向轉診，遠程教學等功能。病理、心電、手術、麻醉、急救、重癥監護等信息可在體系內各醫療機構間自由流動。

為充分保障分級診療的有序推進，河南省人民醫院推行了“首席專家+聯絡員對接服務”的地圖式責任管理機制。臨床專家作為聯絡專家、首席學科專家或名譽院長、副院長，聯絡員地圖式定位管理，同時探索、并推廣固定醫院、固定時間、固定專業的“三固定”工作模式。

依托于智慧分級診療平臺，河南省融匯醫療資源，貫通醫療始終，將人口大省的群眾就醫體系盤活理順，構建起三級診療格局，提高醫療服務可及性。

重心放在“強基層” 互聯網做補充

醫聯體建設全面開花，其中問題也不少。國家衛計委相關負責人指出，由于醫聯體建設還處于初步階段，一些地方醫聯體處于“聯而不通”“重形式輕實質”的狀態。要通過醫聯體實現醫療資源的有效配置，必須將重心放在“強基層”上，促進對公眾立體化、全周期的健康管理。

復旦大學公共衛生學院教授黃葭燕認為，需要在更大程度上調動各方建設醫聯體的積極性，讓大醫院愿意把醫生引下去、把醫療資源沉下去，整合資源，分流患者。

同時，這也呼喚相關部門盡快加強制度設計，制定配套設施。專家呼吁，醫聯體應盡快建立部門協同推進、機構分工協作、醫療資源共享、利益風險共擔等機制，以保障醫聯體的長效運行。此外，各地方在醫保支付方式、人事薪酬激勵、藥品配備使用、服務價格調整等方面的改革力度也應加強。

醫聯體怎么“聯”，決定著它能否真正滿足基層群眾“優質”“方便”“便宜”等最主要的醫療需求。

專家認為，扎實推進醫聯體建設，重點要形成“四個共同體”，促使醫療資源真正下沉：一是形成“服務共同體”，完善暢通的雙向轉診機制；二是形成“責任共同體”，完善權責一致的引導機制；三是形成“利益共同體”，完善利益分配機制；四是建立“管理共同體”，完善區域醫療資源整合與共享機制。

“上熱、中溫、下冷”，形式上實現聯合的醫聯體，大多是一種松散狀態，其效果越到基層越平淡。大醫院與基層醫院的合作并不排他，可以與多家基層醫療機構建立醫聯體；基層醫療機構也可與任一家三級醫院簽訂合作協議。成立醫聯體，決不是讓三級醫院“跑馬圈地”，而是必須靠服務質量參與競爭，否則就將失去合作機會。

“要讓服務圍繞患者轉，而不是讓患者追著服務跑。”國家衛計委相關負責人表示，醫聯體建設和家庭醫生簽約服務，是推進分級診療制度的兩個“翅膀”。要將優質醫療資源沉入基層，就必須牢牢抓住醫聯體建設契機，打通阻礙機構協作、資源整合的各種壁壘，組建大醫院與基層醫院共同協作的服務共同體、利益共同體。

另外，從國家對醫聯體明確提出的破除行政區劃等限制，結果互認、處方流動、資源共享，加快家庭醫生簽約，醫聯體內醫生流動無限制，基層診療量加入考核四項建設要求和執行路徑中，不難發現，推行醫聯體的本質其實是通過縱向的資源整合和橫向跨區域的聯動，實現人才、設備、信息等資源的優化配置。

而這，與互聯網醫院的效果不謀而合。據了解，目前互聯網醫院可以實現醫生多點執業、團隊醫療、遠程醫療，而包括影像、檢查檢驗、電子病歷與健康檔案共享等都可實現互聯共享。

區別于傳統醫聯體的四種模式，微醫等互聯網醫療企業已經建立了三種形式的醫聯體，分別為醫聯體、醫共體和學科聯盟。所不同的是，這種組織形式得以運營的基礎并非是政策驅動，而是典型的市場利益驅動。

微醫CEO廖杰遠就提出“互聯網醫院升級為互聯網醫聯體是分級診療最終落地路徑”。連接了全國2400多家重點醫院、26萬名專家、7200多組專家團隊，在全國 19 個省市建立了互聯網醫院，覆蓋全國 12000 個基層接診點的微醫，已經成為全國最大的醫聯體 。

相比于傳統的醫聯體建設，互聯網模式無疑實現了兩個方面的利好。一方面，在服務鏈、業務鏈和價值鏈方面形成閉環，傳統醫聯體只是線下區域性醫療機構的聯體，互聯網醫聯體完成了線上線下醫療機構的連接，并且形成了統一的藥事服務及藥品供應、HMO與ACO體系、醫保支付和商保直付等。

另一方面，按照傳統醫聯體的設想，由牽頭單位與基層、偏遠和欠發達地區的醫療機構建立遠程醫療遠程服務，拋卻技術上的瓶頸不談，這種理念類似于“一對一扶貧”，落地的門檻較大，并不符合跨區域醫療的趨勢。互聯網醫聯體先是在區域內落地一家實體醫療機構，作為連接各個醫療機構的中樞，再通過云端和線上運營完成跨區域的醫療合作。

提升基層醫療服務的水平和能力

“云南省第一人民醫院已與200所州市縣基層醫療衛生機構協作共建了醫療聯合體，利用互聯網技術在云南省內開展了3000余例科室間遠程會診，可以讓遠在700公里外的怒江州患者得到近在咫尺的專家會診。”云南省第一人民醫院院長蔣立虹說。

“云南注重發揮信息系統在醫聯體建設中的支撐作用。”云南省衛生計生委副主任張寬壽介紹，目前云南建成了區域影像、心電、檢驗、病理等中心，啟動“縣縣通”遠程醫療系統建設，覆蓋全省129個縣（市區）204家醫療機構，累計完成166萬例診療量。

向著醫改的目標，堅持醫患雙贏，云南的醫聯體一定會走得更遠。

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中國醫聯體建設的四種主要方式

一是組建城市醫療集團，探索資源共享、分工協作的管理模式。比如，深圳市組建11家基層醫療集團，從強化社康中心建設、做優家庭醫生簽約服務等多環節入手，促進醫療衛生資源上下貫通，讓患者分流到基層診療。

二是構建三級聯動的縣域醫療服務體系。例如，山西省在18個縣啟動以縣鄉一體化為核心的醫共體建設，實現了醫共體內行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”。

三是組建專科聯盟。由北京兒童醫院、復旦大學附屬兒科醫院、上海兒童醫學中心牽頭的兒科專科聯盟，已覆蓋全國80%以上的兒科醫療資源。

四是擴大遠程醫療協作網覆蓋范圍。如浙江舟山市整合市、縣（區）、鄉鎮、社區（村）4級醫療資源，打造覆蓋舟山群島的遠程醫療協作網，讓患者就近就能享受到大醫院的優質醫療服務。