張風賓，趙　飛，王英南，張瑞星*

(1.河北醫科大學第四醫院消化內科，石家莊　050011； 2.河北省優撫醫院內科，石家莊　050051)

近年來在消化科首診的病例中，具有貧血伴惡心、嘔吐癥狀的病人日漸增多，確診后大多為腎功能衰竭患者。該病可以消化系統癥狀為首發表現，隨著病程進展逐漸出現腎性貧血。

腎性貧血主要是因為促紅細胞生成素(erythropoietin, EPO)分泌不足或代謝障礙所致。目前臨床治療多采用補充外源性EPO，改善患者的貧血癥狀[1]。單純依靠EPO雖能改善貧血，但其治療效果受到諸多因素影響。其中有研究表明體內儲存鐵的水平與EPO療效成正相關，EPO聯合鐵制劑治療可對腎性貧血具有明顯改善[2-4]。另外左卡尼汀與腎性貧血之間也有一定關聯性，左卡尼汀缺乏將會導致體內紅細胞壽命縮短，增加不良反應的發生率[5-8]，并造成消化系統的損傷。已有研究表明EPO聯合左卡尼汀能顯著提高紅細胞生存期，明顯糾正腎性貧血[9]。

本研究以腎性貧血大鼠模型為基礎，通過測定左卡尼汀聯合促紅細胞生成素和鐵劑治療后外周血特征指標的變化，以及肝、腎和小腸的組織病理變化，評價聯合用藥對腎性貧血及消化系統癥狀的改善效果，旨在為進一步臨床推廣提供可靠的實驗依據。

1　材料和方法

1.1　實驗動物

清潔級雄性SD大鼠32只，6周齡，體重(180±20)g，由河北省實驗動物中心提供[SCXK (冀) 2013-003]。實驗在河北醫科大學第四醫院實驗動物中心完成[SYXK (冀) 2018-001],并按實驗動物使用3R原則給予人道主義關懷[IACUC Issue No.2017024]。

1.2　主要藥品與儀器

腺嘌呤(adenine，陜西永壽制藥有限公司)；重組人促紅細胞生成素(濟脈欣，華北制藥金坦生物技術股份有限公司，批準號：國藥準字S20053076)；琥珀酸亞鐵(速立菲，金陵藥業股份有限公司南京金陵制藥廠，批準號：國藥準字H10930005)；左卡尼汀(大連美羅中藥廠有限公司，批準號：國藥準字H20103448)；全自動生化分析儀LX20PRO(美國Beckman Coulter公司)；血細胞分析儀LH750(美國Beckman Coulter公司)；石蠟切片機Leica RM2125(上海徠卡儀器廠)。

1.3　實驗方法

1.3.1腎性貧血大鼠模型的建立

腺嘌呤溶于生理鹽水配制成25 mg/mL的混懸液，按照250 mg/kg的劑量灌胃，共24 d，第1～12天，每天給藥1次，第13天后隔天給藥[10-11]，給藥期間觀察大鼠精神狀況，毛發外形及體重變化情況。分別于造模前和造模后采集大鼠血液，檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、外周血紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hgb)、紅細胞壓積(Hct)、C-反應蛋白(CRP)、血鐵(Fe)、血清鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度(TS)水平。腺嘌呤給藥24 d后，從32只SD大鼠中隨機抽取2只，采用2%戊巴比妥鈉按0.3 mL/100 g體重劑量對SD大鼠腹腔注射麻醉，待大鼠麻醉后進行解剖，采集腎臟組織進行病理學檢測。

1.3.2實驗分組及治療方案

據專家介紹，傳統毒品主要破壞人的免疫功能，損害心、肝、腎等臟器，過量使用會導致呼吸衰竭而亡；新型合成毒品則直接損害人的大腦細胞，導致神經中毒反應和精神分裂癥狀，過量服用將誘發急性精神障礙或急性心腦疾病，其危害是不可逆轉的。更值得警惕的是，新型毒品最大的危害表現在其傳播過程往往被偽裝成無害、無成癮性的東西，使接觸者“不以毒品為毒品”，這才是最可怕的地方。此外，互聯網加快了毒品傳播蔓延速度，導致毒品違法犯罪轉型升級，出現了從毒販通過互聯網發布信息，到吸毒人員在網上集體視頻吸毒、交流吸毒體會、引誘發展新吸毒人員等一系列前所未見的現象。這讓保護青少年遠離毒品的局面更為復雜。

腎性貧血大鼠模型建立后，將30只大鼠隨機分為三組：對照組(A組)、EPO 聯合鐵劑組(B組)、左卡尼汀聯合EPO和鐵劑治療組(C組)，每組10只。A組：每天給予2 mL生理鹽水灌胃；B組：琥珀酸亞鐵溶于生理鹽水，按照300 mg/kg 劑量灌胃，每天一次；重組人促紅細胞生成素 200 IU/kg 尾靜脈注射，隔天一次[11]；C組：在EPO聯合鐵劑治療基礎上加用左卡尼汀，將左卡尼汀溶于生理鹽水，按照100 mg/kg 的劑量灌胃，每天一次[12]。給藥周期為3周。

1.3.3指標測定

分別采集藥物治療前、治療結束后大鼠血液，每只大鼠均從內眥靜脈采血3 mL，使用全自動生化分析儀檢測外周血紅細胞(RBC)、血紅蛋白(Hgb)、紅細胞壓積(Hct)、C-反應蛋白(CRP)、血清鐵(Fe)、血清鐵蛋白(SF)、轉鐵蛋白飽和度(TS)指標。治療3周采血后，采用2%戊巴比妥鈉按0.3 mL/100 g體重劑量對SD大鼠腹腔注射麻醉，待麻醉后立即剖檢取肝、腎及小腸，經10%中性甲醛溶液固定后，進行病理學觀察。

1.4　統計學方法

2　結果

2.1　腎性貧血大鼠模型建立

大鼠經腺嘌呤作用后，均表現不同程度的精神萎靡、活動減少、動作遲緩、嗜睡、進食量下降、體重減輕、消瘦、蜷縮、皮毛枯稿、干澀，大便稀薄不成型等癥狀。剖檢后，腎病理學檢查可見腎小球部分變形萎縮，邊界不清，組織細胞炎性浸潤，腎小管有不同程度的擴張，均符合腎性貧血病理變化(圖1)。血液指標檢測結果發現，腺嘌呤作用24 d后大鼠外周血RBC、Hgb、Hct、Fe、SF、TS水平均低于正常水平，而CRP、BUN、Scr高于正常水平，差異有顯著性(P< 0.05)(見表1)。以上結果均表明腎性貧血大鼠模型成功建立。

2.2　不同藥物組合治療后大鼠臨床癥狀觀察及病理學變化

經不同藥物組合治療后，大鼠臨床癥狀均表現一定程度的改善，其中C組效果最佳。對照組大鼠臨床癥狀沒有改善。組織病理學觀察可見，兩個治療組均有所減輕，表現為腎小球變形萎縮減少，腎小球纖維化癥狀減輕；肝細胞彌漫性水腫及點狀壞死情況減少；腸黏膜潰瘍減輕、萎縮面積縮小。其中C組改善最為明顯(圖2)。

2.3　不同藥物組合治療后大鼠血液相關指標變化

經不同藥物組合治療后，大鼠血液指標亦有一定水平改善。結果可見，B 組、C 組的RBC、Hgb、Hct、Fe、SF、TS水平均有不同程度的上升， CRP 明顯降低，差異有顯著性(P< 0.05)，表明兩個治療組均能改善腎性貧血。兩個治療組間比較可見， C組的RBC、Hgb升高更明顯， CRP降低更明顯，二者差異有顯著性(P< 0.05)。以上表明EPO聯合左卡尼汀和鐵劑能進一步改善治療效果(見表2)。

表1　大鼠造模前后血常規、血清鐵、鐵蛋白、腎功能指標的水平

注：與造模前比較，aP< 0.05。

Note. Compared with the control group，aP< 0.05.

注：(A)正常大鼠；(B)模型大鼠。圖1　大鼠腎的病理學改變(HE×10)Fig.1　Pathological changes of the kidney tissues in a normal rat (A) and model rat (B). HE staining

注：(I)腎；(II)肝；(III)小腸。圖2　治療后大鼠腎臟、肝臟及小腸的組織學改變(HE×10)Note.(I)Kidney.(II)Liver.(III)Small intestine.Fig.2　Histology of kidney, liver and small intestine in the rats after treatment.HE staining.

組別GroupsA 組Group AB 組Group BC 組Group C紅細胞(×1012/L)RBC4.88±0.315.39±0.42a5.94±0.34ab血紅蛋白(g/ L)Hgb121.23±8.04148.66±12.14a159.79±11.76ab紅細胞壓積(%)Hct39.32±2.3342.61±2.19a43.10±4.25aC-反應蛋白(mg/L)CRP2.68±0.222.01±0.23a1.77±0.14ab 血清鐵(μmol/ L)Fe42.43±3.2658.41±3.87a62.86±5.29a血清鐵蛋白(ug/L)SF128.80±27.87233.34±17.91 a257.17±20.52 a轉鐵蛋白飽和度(%)TS 17.63±6.9736.15±10.64a42.60±11.45 a

注：與 A 組比較，aP< 0.05；與 B 組比較，bP< 0.05。

Note. Compared with the group A，aP< 0.05. Compared with the group B，bP< 0.05.

3　討論

近年來，慢性腎病 (chronic kidney disease, CKD) 發病率明顯上升，消化道癥狀是其最早的臨床表現，而腎性貧血是慢性腎臟病患者常見的并發癥之一。CKD可導致EPO自身生產能力下降，鐵缺乏，紅細胞壽命縮短，嚴重增加患者死亡率[13]。腎性貧血亦可導致胃腸粘膜萎縮及潰瘍的發生[14]。EPO單獨用藥雖然在臨床上治療腎性貧血取得了良好的效果，但其治療效果亦受到體內儲存鐵劑及代謝毒物蓄積的影響，對于部分患者其治療結果仍然不理想[15]，且對消化系統癥狀的改善效果并不明顯。

本研究采用聯合用藥，結果顯示，兩個治療組RBC、Hgb、Hct、Fe元素水平有不同程度的上升， CRP下降明顯，表明兩個治療組均增加鐵的利用率，血紅蛋白合成增加，從而改善貧血的癥狀。在兩個治療組之間比較，左卡尼汀聯合EPO和鐵劑治療組效果更為理想。其可能的作用機制是：①通過給予左卡尼汀可減少紅細胞長鏈脂酰-CoA堆積，延長了紅細胞壽命。②左卡尼汀保護紅細胞免受自由基損傷，減緩紅細胞的氧化。③ EPO 可以增加紅細胞數量。④鐵劑的補充，進一步提高血紅蛋白的合成。因此，EPO、左卡尼汀和鐵制劑的協同作用，可以有效地改善貧血癥狀。同時，有研究報道左卡尼汀能提高SOD的水平，降低MDA水平，消除了對消化道黏膜的氧化損傷，緩解了炎癥癥狀，這與本研究的結果一致[12]。

以上研究證明，左卡尼汀聯合EPO和鐵劑治療能明顯改善腎性貧血大鼠模型的臨床癥狀和消化系統癥狀，為臨床應用提供了可靠的實驗依據。但臨床使用劑量、治療效果的關聯性及其安全性尚需進一步研究論證。

參考文獻：