青少年功能性視力不良患者的臨床診斷分析

張瑜 時穎

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2018年11月于天津市眼科醫院視光中心收治的功能性視力不良患者50例（100眼），年齡6～13歲，平均（10.5±6.1）歲，其中近視患者18例（36眼），遠視患者25例（50眼），所有患者均排除眼部疾患、顯性斜視弱視危險因素和全身性疾病。

2 研究方法

2.1 睫狀肌麻痹驗光

50例患者均進行美多利P散瞳下檢影驗光，并記錄客觀驗光結果。

2.2 雙眼主觀驗光及雙眼視功能檢查

在綜合驗光儀上置入檢影驗光結果，進行單、雙眼主覺驗光，使雙眼達到最佳矯正視力最大正鏡化屈光度（MPMVA），并分別記錄各例病例單、雙眼遠、近矯正視力。

應用 Worth 4 Dots 進行雙眼同時視檢查。

應用Von Graefe 法檢查遠、近隱斜。

應用梯度法檢測調節性集合與調節的比率，即AC/A。

應用融像性交叉圓柱鏡測量調節反應，即BCC。

應用視標移近法測定單、雙眼調節幅度，即AMP。

應用球鏡翻轉拍（Flipper）測定單、雙眼調節靈敏度。

應用三棱鏡法測量遠近距離雙眼正、負融像儲備。

記錄正、負相對集合，即為雙眼正負融像儲備中模糊點的數值。

檢查結果均與Morgan 正常值對照比較。

2.3 雙眼視功能分析方法

判斷問題眼位為遠見還是近見。

判斷問題眼位相應的融像儲備是否夠用，應用Sheard準則，即：相對集合≥隱斜量的兩倍。

根據AC/A比率，判斷集合異常的種類。

判斷集合異常是否伴隨調節異常。

判斷調節異常是原發性的還是由于集合異常繼發引起的。

判斷調節過度與屈光度之間的聯系。

2.4 統計學方法

應用SPSS18.0 統計學軟件進行統計學分析。

3 結論

根據主、客觀驗光及雙眼視功能檢查結果，并應用雙眼視功能分析方法，提示本研究50例患者中，雙眼矯正遠視力均＜1.0者43例，占86%，雙眼矯正近視力均＜1.0者40例，占80%。調節功能異常者26例，占52%。非斜視性雙眼視異常者43例，占86%，其中集合功能異常者35例，占70%；基本型外隱斜6例，占12%；基本型內隱斜2例，占4%。

表1 Morgan正常值

表2 功能性視力不良患者調節功能異常檢出率

表3 功能性視力不良患者非斜視性雙眼視異常檢出率

表4 功能性視力不良患者非斜視性雙眼視異常各項指標分布情況（50例）

4 討論

本研究中50例患者經專業流程檢查，已排除顯性斜視、弱視危險因素及全身性疾病引起的眼科疾病。散瞳屈光檢查并未發現明顯的屈光不正，但單眼、雙眼出現視功能異常。部分患者散瞳驗光時矯正視力正常，但瞳孔恢復后矯正視力下降，臨床中將此類病例稱之為功能性視力不良。雙眼視異常一般分為斜視性和非斜視性兩種。其中非斜視性指的是一種潛在性的雙眼視覺喪失，處于從正常雙眼視向斜視性異常過度的中間狀態[1]。上述結果提示，所有患者均伴有調節功能和非斜視性雙眼視異常。這與Simons[2]報道閱讀能力下降與近距離較大的外隱斜、融合儲備不足、集合不足及調節不足、調節靈敏度異常等雙眼視功能異常相關具有一致性。50例患者中，調節功能異常者26例，占52%。非斜視性雙眼視異常43例，占86%。

本研究中，外隱斜24例，占48%，其中包括集合不足型、散開過度型及基本型外隱斜，且多數為中、低度遠視患者。由于外隱斜較大，正融像儲備不足，需要有更多的調節性集合代償，加之無屈光矯正，又增加了調節功能需求，使得這些患者出現調節過度代償，導致矯正視力下降，產生功能性視力不良。這與江洋琳等之前的報道一致[3]。

本研究中，集合不足高達17例，占34%，這是由于集合不足患者通常視近時有較大的外隱斜，為了維持雙眼單視，通常會動用大量的融像性集合和近感知集合，以保證雙眼物像分別落在黃斑中心凹。若其正融像性集合和近感知集合不足，不能滿足Schired法則，則會動用大量的調節性集合代償，從而會增加調節負擔[4]。早期可能表現為調節過度或調節痙攣，此時會出現視物模糊，矯正視力下降。

案例中，還發現有9例患者，由于單眼調節異常引發的假性集合不足，這些患者的癥狀與集合不足相似，視近伴隨較大的外隱斜，正融像性集合儲備較低，但往往這些患者具有單眼調節不足、調節靈敏度負片無法通過等調節異常。究其原因是由于單眼調節不足導致的調節性集合降低，雖表現為集合不足的癥狀，實屬假性集合不足。此時，由于調節不足仍會出現視物困難，矯正視力下降。

本研究中，有7例屬于調節靈敏度異常的低度近視，表現為矯正視力不良，往往還伴隨裸眼視力低下。調節靈敏度使人眼能快速、清晰地看清楚不同距離的物體，調節靈敏度異常使人眼由看遠迅速轉為看近時，會發生調節遲鈍；而由看近迅速轉為看遠時會發生調節痙攣，進而產生功能性視力不良。

本研究中，有5例屬于融像性聚散異常。由于聚散儲備范圍有限，當要進行較長時間視物時，超過代償極限，便會出現雙眼單視失代償，發生復視或混淆視。另外，因為集合與調節的聯動，從而進一步引起調節的異常，發生視物模糊、不能持久，進而發生功能性視力下降。

綜上所述，青少年功能性視力不良多伴有調節和非斜視性雙眼視功能異常。針對這類患者，應首先進行屈光不正的完全矯正，尤其引起調節異常的低度近視、遠視及散光，以促進其單眼、雙眼調節的正常與平衡使用。在矯正方案中，針對內隱斜伴隨調節過度者，可以給予雙光或漸進處方；針對單眼、雙眼調節功能異常的屈光參差或中高度屈光不正者可以給予透氣性硬性隱形眼鏡（RGP）處方。其次，可以進行有效、有針對性的視覺訓練，目前李麗華[5]、王閏[6]等進行的許多研究已經證實了視功能訓練的有效性。所以，個性化的屈光矯正方案以及針對性的視覺訓練有望改善青少年功能性視力不良患者的視功能，并提高其矯正視力，筆者會進一步跟蹤研究。