RBRVS在大型綜合型醫院中的本土化框架設計與實施

朱 先，儲雪琴，許 軍，謝金亮，魏 騫，向 前

(南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515)

RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)又稱為以資源消耗為基礎的相對價值體系，20世紀90年代由哈佛蕭慶倫教授團隊研究發明，最早在美國老年醫療照顧體系MEDICARE中作為向醫師付費的依據進行使用[1，2]，隨后越來越多的商業醫療保險公司采用該付費體系。由于該體系較好的體現了醫師在醫療服務過程中的各類資源投入，在全球范圍內得到廣泛認可和應用[3，4]。近十年，國內的部分大型醫院如華西醫院、中山腫瘤醫院等已引入該體系，將其作為績效改革的重要組成部分，用于計算科室或醫師的績效薪酬，取得了良好效果[5]。2015-2017年某大型綜合醫院引入該系統，本文以該大型綜合醫院的RBRVS應用為例，以期為同類醫院的RBRVS本土化應用提供參考。

1 RBRVS理論概述

美國版中RBRVS=PW+PE+PLI，其中PW(Physician Work，醫師工作量)代表醫師的勞動付出點值，主要考慮服務的時間、心理壓力、體力消耗、技術難度等四因素。最早由蕭慶倫團隊組織各科專家對本專科內的醫療服務項目四要素進行主觀量化打分，隨后對該項目的綜合工作量進行主觀打分。通過統計處理發現，綜合工作量點數可以反映以上四要素(即專科內工作量標準化)，隨后召集跨領域專家對各科的綜合工作量點數進行調整和確定(即專科間工作量標準化)。點數確定后每年由美國醫師協會(AMA)進行修正和添刪新舊項目。PE(Practice Expense，執業成本)代表執業過程中消耗的人力之外的成本，用于補償醫療服務過程中使用的各類水電、房屋、低值耗材等成本。PLI(Professional Liability Insurance，執業責任保險)代表用于購買執業責任保險的花費。以上三部分在2015年RBRVS全部醫療項目的總點數中的占比分別為51%、45%、4%[6]。在美國，每項醫療服務的RBRVS點值乘以該州的每點金額，即為該項醫療服務向醫師和醫院支付的報酬。在國內應用過程中，由于醫療成本由醫院或科室直接支付，醫療過失保險為全院統一購買，所以績效薪酬的計算一般只考慮醫師的勞動付出部分即PW部分，本文以下所述的RBRVS點數也僅涉及此部分。

綜上，對比傳統的“收入——支出”績效計算方式，RBRVS體系有以下幾個優點：①規避了國家政策中對“科室提成”績效計算方式的政策風險；②綜合評估了醫療服務過程中的各類資源投入要素，比國內現行醫療定價體系合理；③因為是由各科醫師主觀評定的各項醫療服務項目的工作量點數，所以醫生的認可程度高，更容易被醫護人員接受。

2 RBRVS應用要點

2.1 使用范圍

傳統的績效分配制度通常集中于科室一次分配獎金池的計算，二次分配予以科室一定的自由度，很少達到一、二次分配依據的統一[7]。而主要以標準化后的工作量為分配依據的RBRVS體系則可以同時在一次、二次分配中得到應用，即獎金可以直接由醫院分配至個人，也可以按“醫院——科室——個人”的方式予以具體到個人的計算分配，統一的績效分配方式無疑增強了績效方案的透明、公正和公開。

另外，按“收入——支出”的傳統科室獎金計算方式，醫技護的獎金在同一個科室獎金池中進行二次分配，一般考慮崗位性質、職稱、職業年限等因素，予以不同的二次分配系數，如住院醫師為1，主管護師為1.1等。這種方式的優點是便于控制合理的科內醫技護比例，但缺點是會放大一次獎金分配的不均衡情況，可能會出現某些科低年資護士獎金比另外一些科室高年資醫生還高的現象。而在RBRVS體系中，醫師部分獎金按RBRVS點數值計算，護理部分獎金主要根據護理時數計算，技師部分獎金可以按檢查項目工作量統計計算，可以在全院范圍內合理確定醫技護之間的獎金差異。

綜上，RBRVS的使用范圍“既廣泛也受限”，廣泛的是縱向來看，其在“醫院——科室——醫師”層面都可以應用，受限的是橫向來看，該系統僅能計算醫師部分績效，護士、技師、藥師的獎金需要采用其他的績效計算方案。

2.2 科室特點

RBRVS體系主要針對醫師操作和手術項目，因而天生更適合計算外科手術科室的績效。但如果僅僅考慮醫師的操作和手術付出則很明顯忽視了醫師在其他臨床工作上的付出，如病歷書寫、查房、疑難病例討論、會診等工作。同時，考慮大型綜合型醫院術科非手術科在服務性質上的差異，參考國家政策對醫院績效薪酬改革和醫保支付改革的要求[8]，本文認為，非手術科室更適合以DRGs(Diagnosis-Related Group，疾病診斷相關分組)體系為主，RBRVS為輔。手術科室以RBRVS為主，DRGs為輔。

另外，考慮科室的教學和科研任務，應結合一定的補助標準，對其教學和科研工作績效予以績效體現。

綜上，考慮RBRVS的應用時，應結合不同科室特點與其他績效系統進行結合使用，充分反映醫生的“醫教研”工作付出。

2.3 其他考核要素

在RBRVS相關文獻中，一般以原理、使用方法為主，很少提及績效體系中的重要構成部分：質量與成本，這可能與國外醫院較為規范標準的質量控制體系和成本核算體系有關。但在國內實際應用時，應該在科室績效計算中強調此兩部分，尤其是成本核算。如果沒有成本核算與監控，科室在日常工作中有成本失控的傾向[9]，新績效體系的實施效果將會大打折扣，所以全成本核算及成本控制應當作為科室績效考核的重要部分，納入總體績效考核框架。科室績效的計算方案如圖1所示。

圖1 RBRVS在績效計算中的應用框架

3 前期準備

進行RBRVS績效體系改革之前，應當從下面幾個方面進行準備：

3.1 理論準備

參與改革的相關科室人員應對RBRVS相關文獻進行精讀學習，了解其核心原理和發展過程，熟悉體系從專科內標準化到專科間標準化的過程和方法，掌握RBRVS體系在國內醫院應用推廣的相關情況。最好組織專人對RBRVS 2015及CPT 2015(Current Procedure Terminology，診療操作專用碼)進行翻譯，為下一步的工作進行知識儲備。

3.2 組織動員

由績效改革專家進行學習講演會，對院領導、各科室主任、護士長進行績效系統培訓，說明績效改革的必要性和重要性，介紹新績效體系的構成原理和考核重點。從改革實踐來看，這一點對績效改革的推進尤為重要。只有院長關注改革、統籌人員參與，各科室主任積極發聲、提供數據，績效改革才可以順利推進，同時達到較好的實施效果。

3.3 各部門協調

由各相關處室的主任組成績效改革領導小組，院長任該小組組長，從高層設計上對績效改革進行授權和推進。另外可從機關行政科室專門抽調人員，組成績效改革執行小組，在每個臨床醫技科室確定一名績效改革專員(一般由中年資的醫生擔任)，負責具體事務的落實。績效改革是全院的大事，各行政后勤部門應統籌協調、合理分工，提高改革推行的效率。

4 數據收集

4.1 第一輪RBRVS數據比對

從收費系統中提取數據，將各科室在全院執行項目最多的手術、治療、檢查費用提取出來，分配到各個科室進行比對。即將本科室項目與CPT 2015中描述相同或最為接近的項目進行匹配，一是將CPT編碼進行對應，并將CPT編碼對應的WORK RVU點數作為本科項目的點數。此項基礎工作可由各科績效改革專員組織科內醫生完成。

4.2 第二輪RBRVS數據確認

對第一輪比對的結果進行處理和篩選，以下幾類數據由科室組織專家進行再確認：①CPT編碼比對正確，但RBRVS值比對不正確的項目，需經科室確認，如是比對值錯誤，需進行修正，如是科室修改值，應給出理由。②服務項目差異大，CPT編碼和點值都比對不出來的項目，參考已比對出的項目，由專家進行評估賦值。③比對完整的項目，需科內進一步確認，對部分差異大、點值明顯倒掛的項目進行修正賦值。本輪確認的重點是將科內的RBRVS點數統一標準化，同時應該強調，全部選擇點數高的項目對科室獎金的影響有限：一是各科室都有選擇高點值項目的傾向，這會稀釋每點值的價值；二是第三輪工作中將會組織科間討論，對明顯高估的點數進行再修正。

4.3 第三輪RBRVS專科間討論

組織各科室專家進行多輪討論，對各科間的差異進行統一討論，確定臨床與醫技科室，內科與外科點值的調整系數。本輪工作的重點是進行專科間點數的統一標準化[10]，在討論中得到絕大部分臨床專家的認可和支持。

5 測算及實施

在確定各項目點數后，可直接從收費系統中導出工作量數據，兩者結合進行歷史獎金的模擬測算。在此過程中，一是要確定RBRVS與DRGs的獎金占比，二是要確定全部科室的相對科學的獎金排名。一般認為，在獎金總量控制的基礎上，內外科的激勵方向有所不同，外科應側重于激勵其提高手術率，多做高水平手術[11]，而內科操作較少應側重于激勵其多收住院病人，故內外科RBRVS的單點價值可保持統一，而內科的DRGs部分單點價值可適當提高。另外，針對部分由于科室性質用藥比例較高的或科研實力較強但盈利水平一般的臨床科室，應有相應的特殊傾斜政策，以免新績效方案影響醫務人員的積極性。確定主體方案，理順配套政策之后，在試測算的基礎上，整體方案可提交經濟管理委員會和職工大會投票通過，進入正式的實施階段。

6 信息系統建設

績效信息系統一般由專門的咨詢公司或軟件公司進行建設，直接從收費系統中進行工作量數據取數，在績效系統中進行運算和一次分配，分配應具體到各個醫療組[12]。建立信息系統的意義在于：①節約人力投入，提高效率。預計使用信息系統后，3個月的績效計算周期可以縮減一半。②提高正確率。手工計算獎金，難免出現錯誤，使用信息系統可以有效避免這個問題。③與其他信息系統進行配合，構建現代醫院績效運營信息化框架。RBRVS系統可與醫院的全成本系統，DRGs系統進行接入，對成本數據、臨床工作量數據等進行統一處理，對全院的經濟管理工作發揮作用。

綜上，大型綜合型醫院的績效改革是一個系統工程，在全院重視、準備充分、有序推進、以信息化為手段、以標準化為核心的基礎上，將RBRVS系統與其他績效系統相結合，科學合理地衡量醫師的勞動付出是醫院績效管理的大趨勢，也是取得“政府支持，醫院收益，醫生滿意”的績效改革結果的必由之路。

參考文獻：

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(本文編輯：謝碧鈺)