調強放射治療肺癌的療效分析

鄧波紅，鐘 妮，劉化科（郴州市第一人民醫院放療中心，湖南423000）

肺癌是原發性支氣管肺癌的簡稱，即原發于支氣管黏膜和肺泡上皮的惡性腫瘤。近年來，我國的肺癌發病率呈現逐年上升趨勢，城市地區尤為突出。目前，應用三維適形放射治療（3DCRT）肺癌的報道較多[1-2]，其臨床表現多數已屬于中晚期，然而，治療后極易出現放射性肺損傷，以及局部復發和遠處轉移，其療效仍然不甚理想。隨著科學技術的進步，調強放射治療（IMRT）技術已成為國內外進行放射治療惡性腫瘤的研究熱點[3-8]。本文對IMRT與3DCRT在全程肺癌治療中、治療后進行綜合對比，旨在分析IMRT的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 收集郴州市第一人民醫院2014年3月至2015年8月治療的放射治療肺癌患者136例，男84例，女52例；年齡27～81歲，中位年齡55歲。其中Ⅰ期17例，Ⅱ期27例，Ⅲ期49例，Ⅳ期43例。根據不同的放射治療及患者自愿的原則分為對照常規3DCRT組（3DCRT組）和研究 IMRT組（IMRT組），各 68例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2 納入標準 （1）需經支氣管鏡或經皮穿刺活檢病理證實，按2002年國際抗癌聯盟分期；（2）均為首次根治性放療，以往未經其他任何治療，如手術、化療等；（3）Karnofsky（KS）評分大于或等于 60 分；（4）無嚴重心血管、肝、腎等實質臟器功能障礙；（5）外周血紅蛋白（Hb）≥60 g/L，白細胞計數（WBC）≥3.5×109L-1，血小板計數（Plt）≥60×109L-1；（6）自愿接受放射治療的患者；（7）治療前檢查包括全面體格檢查、肺部CT或磁共振成像（MRI）、病理活檢、血常規、肝腎功能、胸部X線、B超、心電圖，并根據具體情況加骨掃描或正電子發射斷層掃描（PET）等其他檢查。

1.2 方法

1.2.1 設備及放射治療方法 設備為醫科達（Elekta Oncentra）、瓦里安（Varian-IX）、CT定位機（Philips大孔徑CT-SIM）和模擬定位機（TOSHIBA X-ray）。所有患者采用標準舒適體位，雙手上舉抱肘或握固定架手柄仰臥于專用體架內，采用低溫熱塑體膜固定，同時在患者體表和固定器上進行標記，利用4DCT進行掃描，掃描范圍需要足夠大，不僅包括治療靶區，還包括所有共面和非共面射野入射線和出射線經過的區域（由于危及器官的受照均在計算中）。影像資料均傳送至治療計劃系統（Eclipse或Oncentra），醫師結合放療前CT或MRI或PET檢查資料，利用影像融合技術資訊系統（MOSAIQ），更精確、快速地在影像圖像上進行靶區和危及器官勾畫，給出照射的靶區劑量，采用常規分割放射治療，每次 200 cGy，共 30 次，1 次/天，5 次/周。肺部及頸部各靶體積分別達到處方劑量要求，使肺部計劃靶區體積（PGTV）的總劑量為6 000 cGy，頸部淋巴結轉移灶局部均為6 000 cGy，頸部無淋巴結轉移灶為預防劑量5 000～5 600 cGy，食管和脊髓均為 Dmax＜4 500 cGy，心臟 Dmean＜3 000 cGy，肺 PTV 的 V5＜65%，物理師計劃好后由醫師確認后進行復位，治療前行（XVI、EPID）攝片校驗，采用多個共面或非共面照射野，盡可能減少正常組織器官受照劑量和體積，照射野應完整地包括靶體積，使之受照劑量最大限度地符合處方劑量要求，照射野空間分布要均勻，一般采用奇數野5～7野同時照射同一靶體積。校驗好后才方可進行正式治療。由于每次擺位、器官運動和體型變化、設備等多因素易導致誤差，為了保證治療的精確性，患者在整個治療過程中需每3～5次后再進行攝片校驗，3DCRT和IMRT技術均采用6MV-X線外照射，照射野為肺部照射靶區，縱隔轉移灶加頸鎖骨上淋巴引流區，盡量避開脊髓、心臟、食道、正常肺組織。在照射至3 600 cGy后再行4DCT掃描，根據患者的情況修改后程計劃，使照射靶區達總劑量（6 000 cGy）。

1.2.2 觀察指標 （1）腫瘤客觀療效：按照世界衛生組織（1998年）實體瘤客觀療效評定標準，對肺部原發病灶、臨床癥狀和縱隔轉移淋巴結進行近期（半年內）評價，分無明顯變化、病變進展、部分緩解和完全緩解為4個指標（無明顯變化：患者治療前可見的病灶及臨床癥狀均無變化；病變進展：患者治療前可見的病灶增大及縱隔轉移淋巴結增大增多，臨床癥狀加重；部分緩解：患者治療前可見的原發病灶減少一半，臨床癥狀部分消失；完全緩解：患者治療前可見的原發病灶及臨床癥狀均消失），統計兩組患者這4個指標放療后的例數及概率并計算治療總有效率，總有效率為部分緩解率+完全緩解率。（2）放療完成情況：按計劃（6周）完成放療的病例數（當 Hb＜60 g/L，WBC≤3.0×109L-1，Plt≤50×109L-1；或一項臨床表現大于或等于Ⅳ度，或KS評分小于60分時須中止放療）。（3）放射性反應：不良反應采用全美放射腫瘤治療協作組（RTOG）制定的分級標準，主要觀察胸悶、發熱、胸痛、氣急、痰血等情況，均按照不同程度標準記錄，主要放射性不良反應為放射性肺損傷（急性放射性肺炎和后期放射性肺纖維）、放射性食管損傷、放射性脊髓損傷、放射性心臟損傷等不同程度的并發癥。

1.2.3 隨訪及生存狀況 治療期間每周復查1次血常規，3周復查1次肝腎功能，治療結束復查胸部CT或MRI。治療后第1年每3個月復查1次，治療后第2年每6個月復查1次，往后每年復查1次（包括血常規、肝腎功能及胸部CT）。對兩組患者進行隨訪，統計兩組患者放療1年內、1年半內（包括1年內）和2年內（包括1年半內）的生存率。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效比較 3DCRT組和IMRT組的總有效率分別為 76.47%（52/68）和 86.76%（59/68），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=7.857，P=0.049），見表 2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者放射性不良反應發生情況比較 所有患者均能耐受整個治療，但均有不同程度的并發癥，主要臨床表現為放射性不良反應，3DCRT組和IMRT組的總放射性不良反應發生率分別為27.94%（19/68）和16.18%（11/68），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.923，P=0.027）。見表 3。

表3 兩組患者放射性不良反應發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者生存狀況比較 截至2017年8月31日共隨訪134例，占98.53%。失訪2例分別為Ⅱ期和Ⅲ期肺癌患者。3DCRT組和IMRT組的總生存率分別為67.65%（46/68）和 77.94%（53/68），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=7.959，P=0.047）。見表 4。

表4 兩組患者生存狀況比較[n（%）]

3 討 論

隨著計算機硬件和軟件的發展，以及放射治療和影像技術的廣泛應用，3DCRT和IMRT成為發展最快的放療技術[9-11]。IMRT是3DCRT基礎上的一項新興腫瘤放射治療技術[12-14]，在整個放射治療過程中包括CT定位、計劃設計和嚴格的質量控制下進行精確治療的實施，需照射劑量集中在腫瘤靶區，有效減少周圍正常組織受照劑量，通過提高靶區劑量達到提高腫瘤的局控率，并減少正常組織損傷和降低放射并發癥發生率，以提高患者生存質量。因為所有采用多野照射的放射治療計劃設計都是適形的過程，如盲目開展的適形治療將可能產生嚴重并發癥或靶區欠劑量而導致治療失敗[15]。所以，采用不同的放射治療技術，其劑量分布的適形程度大有不同。本研究將IMRT治療肺癌與常規3DCRT進行比較，旨在分析IMRT的療效。

本研究結果顯示，IMRT組無明顯變化、病變進展、部分緩解和完全緩解的4個指標均高于3DCRT組，尤其總有效率（86.76%）明顯高于3DCRT組（76.47%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。IMRT組放射性肺損傷的急性放射性肺炎、后期放射性肺纖維和食管炎發生率（分別為5.88%、10.29%、0.00%）及總放射性不良反應發生率（16.18%）均低于3DCRT組（分別為10.29%、13.24%、4.41%、27.94%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。IMRT組2年總生存率（77.94%）明顯高于3DCRT組（67.65%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

常規3DCRT技術的不足：（1）靶區確定。3DCRT的PTV一般在CTV橫斷面外擴10 mm，上下外擴10～15 mm，范圍相對較寬。（2）適形度。通過使用一系列不同權重、不同射野形狀和大小、從不同方向向靶區進行分散照射的多個射線束共同完成，但照射體積內的劑量強度分布還不能按臨床要求進行調節。（3）劑量分布。三維適形治療使用擋塊或多葉準直器（MLC）定義固定不變的射野邊界，常常使用調制器（如楔形板或組織補償器等）改善靶區的劑量均勻性，較難達到較復雜的不均勻劑量分布目標。（4）治療技術方法。多野靜態照射。（5）放射治療計劃。三維適形放療正向計劃。先設置射野再計算劑量，后評估計劃是否滿足要求。

IMRT技術的優勢：（1）靶區確定。PTV一般在ITV橫斷面外擴6 mm，上下外擴6 mm。（2）適形度。根據病變及周圍重要器官和組織的三維解剖特點，預訂靶區劑量分布及危險器官的限量，使用各種計算機優化技術，計算出射野方向上所需要的不均勻劑量強度分布及相應的射野參數，以達到“劑量適形”的要求，照射體積內的劑量強度分布能夠按臨床要求進行調節。（3）劑量分布。IMRT擴展了強度調制的復雜性，進一步通過調制每個射野內的通量強度來改善劑量分布，以達到不均勻劑量分布目標（如產生中央凹陷的劑量分布）。（4）治療技術方法。多野動態照射，更有利于降低治療中的誤差。（5）放射治療計劃。三維適形放療逆向計劃，先定義治療的目標，再設置射野并對其進行優化，建立與靶區體積的幾何形狀一致的高劑量分布體積，并且有效地減少照射靶區周圍正常組織的劑量。

綜上所述，IMRT治療肺癌相對于3DCRT能更好地使照射劑量集中在腫瘤靶區，有效減少周圍正常組織受照劑量，降低正常組織損傷和放射并發癥的發生率，其療效得到了進一步提高，提高患者的生存質量。本研究的不足為隨訪時間相對較短，還需進一步的追蹤深入研究。

[1]付和誼，盧冰，王剛，等.晚期NSCLC三維適形放療肺低劑量-體積與放射性肺損傷關系初探[J].腫瘤預防與治療，2009，22（3）：261-264.

[2]張曉晶，孫建國，孫潔，等.肺癌三維適形放射治療所致放射性肺炎的相關因素分析[J].重慶醫學，2012，41（11）：1065-1068.

[3]HATANO K，NARITA Y，ARAKI H，et al.3D-CRT and intensitymodulated radiation therapy（IMRT）[J].Gan to Kagaku Ryoho，2003，30（13）：2050-2055.

[4]竇文，鐘青松，胡麗娟，等.調強放射治療射野和劑量的驗證[J].中國醫學物理學雜志，2012，29（1）：3085-3087.

[5]廖希一，林少俊，吳君心，等.應用錐形束CT研究擺位誤差對頭頸部調強放療劑量分布的影響[J].腫瘤學雜志，2013，19（4）：253-257.

[6]楊燕光，劉海濤，張玨，等.局部晚期非小細胞肺癌調強放療與三維適形放療的劑量學比較[J].交通醫學，2013，27（5）：547-548.

[7]戴相昆，楊豐蔚，杜鐳，等.等效均勻劑量優化法在宮頸癌調強計劃中的應用[J].中國醫學物理學雜志，2015，32（2）：290-293.

[8]賀志仁，古偉光，胡建新.調強適形放射治療聯合深部熱療治療非小細胞肺癌的療效和安全性分析[J].實用醫技雜志，2017，24（5）：530-532.

[9]陳育標.三維適形放療用于64例宮頸癌臨床治療的有效性探討[J].現代醫用影像學，2017，26（2）：250-252.

[10]勝照杰.孫靜.三維適形調強放療與三維適形放療同步化療對Ⅲ期非小細胞肺癌的療效比較[J].實用癌癥雜志，2016，31（7）：1133-1136.

[11]薛英波，馮志宇，邱冬，等.不同肺葉非小細胞肺癌三維適形放療與調強放療計劃劑量學比較研究[J].腫瘤基礎與臨床，2017，30（2）：149-152.

[12]KRISTENSEN CA，KJAER-KRISTOFFERSEN F，SAPRU W，et al.Nasopharyngeal carcinoma.Treatment planning with IMRT and 3D conformal radiotherapy[J].Acta Oncol，2007，46（2）：214-220.

[13]張國前，張書旭，余輝，等.等效均勻劑量優化法在肺癌調強放療計劃設計中的應用[J].廣東醫學，2013，34（18）：2808-2811.

[14]吳煜良，何松美，張純，等.子野權重優化工具在頸部食管癌調強放療計劃中的應用[J].腫瘤基礎與臨床，2016，29（5）：428-431.

[15]王若崢，秦永輝，尹勇，等.非小細胞肺癌3D-CRT與IMRT立體定向放療劑量學比較[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（14）：1098-1101.