臨時(shí)心臟起搏器在緩慢性心律失常患者外科手術(shù)中的應(yīng)用

羅振中，鄭 磊，李 鵬（.當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院，湖北44400；2.宜昌市三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院，湖北44300）

緩慢性心律失常是指心臟每分鐘有效心搏次數(shù)小于60次的總稱，其發(fā)病機(jī)制主要與自主神經(jīng)功能障礙和離子通道結(jié)構(gòu)功能異常有關(guān)[1-2]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，緩慢性心律失常發(fā)病率逐年升高。此外，大量需要外科手術(shù)治療的患者中常合并緩慢性心律失常，這類患者心血管系統(tǒng)抗打擊能力差，圍手術(shù)期若不干預(yù)，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生不可挽回的心血管并發(fā)癥，輕者有術(shù)中、術(shù)后低血壓、暈厥等，重者可能出現(xiàn)惡性心律失常、心力衰竭甚至心搏驟停等情況[3]。故需手術(shù)治療的緩慢性心律失常患者圍手術(shù)期干預(yù)尤為重要，目前，主流治療方式為術(shù)前臨時(shí)心臟起搏器植入[4]，其可明顯降低術(shù)中、術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生率，增加心血管系統(tǒng)抗打擊能力。當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院2010年1月至2017年1月圍手術(shù)期因緩慢性心律失常植入臨時(shí)心臟起搏器的85例患者均順利完成麻醉、手術(shù)，未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，取得了滿意的效果，現(xiàn)回顧性總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2017年1月當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院先接受臨時(shí)心臟起搏器植入再手術(shù)的85例緩慢性心律失常患者作為觀察組，選取同期未植入臨時(shí)心臟起搏器直接手術(shù)的35例緩慢性心律失常患者作為對(duì)照組。觀察組患者中男63例，女22例，年齡37～84歲，平均（60.25±5.34）歲。其中普胸外科 8例，普通外科29例，骨科29例，泌尿外科12例，神經(jīng)外科3例，婦產(chǎn)科4例。緩慢性心律失常的類型方面，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩64例，竇緩伴完全右束支傳導(dǎo)阻滯2例，雙束支傳導(dǎo)阻滯7例，Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯6例，房顫伴R?R間期大于3 s者6例。本組患者中既往有心血管疾患62例，其中高血壓40例，冠狀動(dòng)脈疾病15例，心肌病4例，風(fēng)濕性心臟病3例，圍手術(shù)期均常規(guī)排除心血管疾病活動(dòng)期且確認(rèn)控制良好。對(duì)照組患者中男26例，女 9例，年齡 35～83歲，平均（59.42±5.71）歲。其中普胸外科2例，普通外科20例，骨科8例，泌尿外科3例，神經(jīng)外科1例，婦產(chǎn)科1例。緩慢性心律失常的類型方面，竇性心動(dòng)過(guò)緩20例，竇緩伴完全右束支傳導(dǎo)阻滯6例，Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯2例，房顫伴R?R間期大于3 s者7例。本組患者中既往有心血管疾患12例，其中高血壓8例，冠狀動(dòng)脈疾病4例。兩組患者在性別、年齡、外科疾病、心律失常類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)行心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖、阿托品實(shí)驗(yàn)、心臟彩色多普勒超聲等檢查明確緩慢性心律失常診斷，必要時(shí)加做冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）檢查。對(duì)照組全組行阿托品實(shí)驗(yàn)陰性，且征得患者及家屬知情同意，患者及家屬拒絕術(shù)前行臨時(shí)心臟起搏器植入，要求直接手術(shù)。對(duì)照組術(shù)前常規(guī)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診，排除絕對(duì)麻醉、手術(shù)禁忌證。兩組患者麻醉方式有全麻、硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

1.2.2 臨時(shí)心臟起搏器植入方式 觀察組患者的臨時(shí)起搏器植入均在手術(shù)前1 d進(jìn)行，常規(guī)在數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）監(jiān)視下操作，按改良的Seldinger法植入起搏器[5]，靜脈的選擇根據(jù)手術(shù)部位決定，若手術(shù)部位關(guān)系不大則優(yōu)先選擇左鎖骨下靜脈，也可根據(jù)病情選擇右鎖骨下靜脈或右股靜脈。穿刺血管，置入6F動(dòng)脈鞘管，將6F起搏電極經(jīng)過(guò)鞘管置入，X監(jiān)視、引導(dǎo)下將起搏電極送至右心室心尖部，根據(jù)年齡選擇電極導(dǎo)管，一般大于70歲患者選擇球囊漂浮電極導(dǎo)管，小于70歲選擇普通電極導(dǎo)管，連接美敦力5318型臨時(shí)心臟起搏器。起搏器起搏方式調(diào)整為按需起搏（VVI），起搏閾值調(diào)至1 V以下，阻抗調(diào)至1 000 Ω以下，R波幅度調(diào)至5 mV以上，可根據(jù)患者不同情況進(jìn)行微調(diào)以達(dá)到臨床理想值，固定起搏電極，拔出動(dòng)脈鞘管。設(shè)置起搏電壓為4～5 V、感知靈敏度為1～2 mV、起搏頻率為每分鐘55～70次、脈寬為0.5 ms。術(shù)后須絕對(duì)臥床休息，若經(jīng)右股骨靜脈穿刺需行右下肢固定。術(shù)中注意監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，根據(jù)具體情況調(diào)整起搏心率。應(yīng)注意電刀會(huì)對(duì)起搏器構(gòu)成影響[6]，盡量使用超聲刀[7]，如果必須使用電刀，需將起搏模式調(diào)整為固定頻率起博模式。術(shù)后根據(jù)心率、心律情況決定去除起搏器時(shí)間，一般需停機(jī)觀察1 d后拔出。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）觀察組臨時(shí)心臟起搏器植入情況及植入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）觀察記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后血壓下降、心律失常、血氧飽和度下降和死亡例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組臨時(shí)心臟起搏器植入情況及植入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者中62例經(jīng)左鎖骨下靜脈穿刺，15例選擇左鎖骨下靜脈，8例選擇右股靜脈，所有患者均順利植入起搏器且參數(shù)正常，全組均順利完成麻醉和手術(shù)。其中術(shù)中完全依靠起搏心率15例，間歇起搏56例，起搏器未起搏14例。手術(shù)過(guò)程中發(fā)生短陣室性心動(dòng)過(guò)速3例，室性早搏2例，房顫4例，均及時(shí)對(duì)癥處理完全糾正。66例患者術(shù)后1～3 d拔除起搏電極，15例患者4～7 d拔除，4例患者因起搏器依賴轉(zhuǎn)為永久起搏器植入。全組無(wú)心臟穿孔、血胸、血腫、電極移位等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)中1例患者因惡性心律失常藥物無(wú)法糾正搶救無(wú)效死亡，術(shù)后2例患者因感染性休克死亡，1例患者因突發(fā)心搏驟停死亡；觀察組術(shù)中無(wú)一例死亡，術(shù)后1例死亡患者系胸外科手術(shù)后膿胸死亡。兩組患者在術(shù)中、術(shù)后血壓下降、心律失常、血氧飽和度下降、病死率方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討 論

目前，需手術(shù)治療的緩慢性心律失常患者日益增多，如何在正常開(kāi)展手術(shù)的同時(shí)保證患者麻醉、手術(shù)安全成為重要話題。緩慢性心律失常患者在麻醉、手術(shù)過(guò)程中常常面臨因藥物、操作而引起的心律失常或心律失常加重甚至心搏驟停，一系列的麻醉藥物均可對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，例如，麻醉藥物氟烷、氯乙烷及肌松藥物等。這些藥物可以不同程度地使患者心率、血壓下降，手術(shù)中的牽拉、創(chuàng)傷、出血等可增加迷走神經(jīng)的興奮性，出現(xiàn)棘手的心血管意外[8]。血管活性藥物如阿托品等雖能在一定程度上糾正心律失常，但也可能誘發(fā)心絞痛、心肌梗死甚至急性左心功能衰竭[9]。心臟起搏器的出現(xiàn)大大增加了緩慢性心律失常患者麻醉、手術(shù)安全，提高了緩慢性心律失常患者的耐受性。臨時(shí)心臟起搏器最早由SCHNITZLER應(yīng)用報(bào)道[10]，后在臨床上廣泛應(yīng)用，圍手術(shù)期植入臨時(shí)起搏器可在手術(shù)中做到按需起搏，改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，提高心臟的有效泵血量，保證組織、臟器的血供，也不必顧忌麻醉藥物對(duì)心率的影響，大膽地使用抗心律失常藥物，從多方面保證麻醉、手術(shù)的安全。

臨時(shí)心臟起搏器植入是保證麻醉、手術(shù)安全的重要治療方式，但屬有創(chuàng)操作，仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，處理不當(dāng)可能出現(xiàn)心臟穿孔、血胸、感染、血腫、血栓形成等并發(fā)癥[11]。在植入起搏器的過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，術(shù)后在病情允許的情況下應(yīng)及時(shí)拔除起搏電極，制動(dòng)的患者應(yīng)警惕血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)需抗凝治療。在實(shí)際臨床應(yīng)用中必須嚴(yán)格把握臨時(shí)心臟起搏器植入的適應(yīng)證。當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期應(yīng)用，總結(jié)出臨時(shí)心臟起搏器植入的適應(yīng)證包括：（1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征；（2）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯；（3）嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，每分鐘心率小于50次，阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性，有黑蒙、暈厥病史；（4）房顫并緩慢心室率或 R?R 間期大于 3 s；（5）24 h 動(dòng)態(tài)心電圖竇性停搏大于3次；（6）雙束支傳導(dǎo)阻滯。腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)尤為注意[12]，警惕膽心綜合征，可適當(dāng)放寬起搏器植入的指征。警惕電刀對(duì)起搏器的干擾。臨時(shí)心臟起搏器的植入目前仍有爭(zhēng)議[13]，但大多數(shù)醫(yī)生主張放寬適應(yīng)證，在麻醉、手術(shù)過(guò)程中引發(fā)心血管意外時(shí)可有效地糾正患者的自主心律。

觀察組病例中，有4例患者術(shù)后因起搏器依賴而轉(zhuǎn)為永久起搏器植入，其中2例為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，2例為竇性停搏。故術(shù)后心率、心律的監(jiān)測(cè)同樣重要，臨時(shí)起搏器也可在術(shù)后保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。作者認(rèn)為，術(shù)后若患者自主心律穩(wěn)定，可在心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下停機(jī)1 d觀察，大多數(shù)患者可在1～3 d內(nèi)順利拔除臨時(shí)心臟起搏器，少數(shù)患者臨時(shí)心臟起搏器留存時(shí)間可延長(zhǎng)至4～7 d，但在留存期間需嚴(yán)密觀察感染、血栓形成等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，穿刺部位應(yīng)每天換藥，必要時(shí)需加用抗凝藥物預(yù)防血栓形成。極少數(shù)患者因基礎(chǔ)心臟疾患需轉(zhuǎn)用永久心臟起搏器植入時(shí)也不能猶豫，并做好恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通，盡可能地減少對(duì)患者的傷害和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，臨時(shí)心臟起搏器能切實(shí)提高緩慢性心律失常患者麻醉、手術(shù)安全性，且在密切監(jiān)測(cè)下并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)改善患者的預(yù)后有明確優(yōu)勢(shì)，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步推廣。

[1]HERRING N.Autonomic control of heart：going beyond the classical neurotransmitters[J].Exp Physiol，2015，100（4）：354?358.

[2]楊寶峰.離子通到藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：361?371，235?243.

[3]夏陽(yáng)，陳滿清，陳景開(kāi)，等.臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)在緩慢性心律失常患者外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（9）：1397.

[4]方玉強(qiáng)，楊成明，王旭開(kāi)，等.老年患者非心臟手術(shù)中臨時(shí)起搏器適應(yīng)證探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（2）：161?163.

[5]謝仁兵.臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)在緩慢性心律失常患者外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（7）：1280?1282.

[6]朱平增，趙淑芳，張志敏，等.置起搏器患者全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉管理[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（3）：195?196.

[7]蘭建良.臨時(shí)心臟起搏器在心律失常病人中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8（9）：985.

[8]陳忠明.保護(hù)性臨時(shí)心臟起搏在老年人外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2009，18（11）：31?32.

[9]林鉑，藺佩鴻，林振呂，等.床邊安置臨時(shí)起搏器在外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3（14）：191?192.

[10]GAUSS A，HüBNER C，MEIERHENRICH R，et al.Perioperative transcutaneous pacemaker in patients with chronic bifascicular block or left bundle branch block and additional first?degree atrioventricular block[J].Acta Anaesthesiol Scand，1999，43（7）：731?736.

[11]趙曉東，曹惠芳，李中華.心臟臨時(shí)起搏器在外科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（13）：71?72.

[12]李連如，莊嬋娟，顧崇毅，等.膽囊切除手術(shù)對(duì)心血管疾病的影響[J].肝膽外科雜志，2002，10（1）：53?54.

[13]華偉.臨床實(shí)用心臟起搏技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：112.