3種建腔方式在泌尿外科常規后腹腔鏡術中的效果研究

付成偉，王亞林，董金凱，李學超，麥海星，伊永偉，陳立軍（中國人民解放軍307醫院泌尿外科，北京100071）

近年來，腹膜后腔鏡技術越來越多地用于泌尿外科疾病的手術治療。隨著腹膜后腔鏡技術的進步與發展，腹膜后腹腔鏡術已具有入路直接、影響小、恢復快、失血少、并發癥少等優勢，因此，在泌尿外科中腎上腺、腎臟、輸尿管等疾病均可在后腹腔鏡下完成，并具有很好的臨床效果[1-2]。但腹膜后腔隙為一潛在性腔隙，相對于腹腔途徑而言，操作空間較小，給手術增加了難度[3-4]。選擇正確的建腔方式成為泌尿科醫生亟須解決的難題。為此，本研究比較了3種后腹腔鏡建腔方式的耗時、安全性、術中術后并發癥發生率及對手術操作的影響，旨在探討3種泌尿外科后腹腔鏡建腔方式[腹腔鏡擴張法（IUPU法）、手指分離法和氣囊法]的臨床應用效果和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2016年6月本院泌尿外科收治的接受后腹腔鏡手術治療的160例患者作為研究對象，其中男104例，女 56例；年齡 12～77歲，平均（53.5±5.6）歲。依據建腔方式不同分為IUPU組（55例）、手指分離組（48例）和氣囊組（57例）。本研究已通過醫院倫理委員會批準，且對每例患者詳細介紹了本研究目的和內容并簽署知情同意書。三組患者性別、年齡、體重指數等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法 三組患者均釆用氣管插管進行全身麻醉，手術方案均經后腹腔路徑施行。所有患者均取健側臥位為臨床手術體位，并抬高其腰部。

1.2.1.1 IUPU組 氣腹針的置入由垂直方向朝患者背側進行，進至腹膜后間隙。當充氣壓力達到14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）后將1個10 mm套管針放置于腹膜后間隙。隨后采用腹腔鏡鏡身進行左右往復運動，重復數次往復運動即可建成足以執行手術的腹膜后腔隙[5]。

1.2.1.2 手指分離組 于切口處依次切開皮下組織、肌肉和腱膜，在后腹膜腔以手指插入，以手指進行往復運動緩慢推移開側腹膜，即可構建腹膜后腔隙[6]。

1.2.1.3 氣囊組 于切口處插入自制氣囊，向氣囊內注入500～600 mL氣體，保持此壓力3～5 min，直至取得壓迫止血的效果，接著排盡囊內氣體，拔出氣囊導管，并由此置入10 mm套管針，同時注入二氧化碳，從而形成充氣腹膜后腔[7]。后腹腔建成后對建立的腹腔進行整理，在相應位置穿刺注入套管針。

1.2.1.4 建腔后處理 實施相應手術操作后通過工作通道放置引流管，于肋部邊緣下水平線與腋前線套管針切口引出至體外，退出套管針與腹腔鏡，依次縫合切口。

1.2.2 隨訪 術后第1、2、3個月采用入戶訪問的形式對三組患者隨訪3個月，主要了解患者傷口感染和傷口愈合情況，并給予一定的健康指導。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 三組患者不同病種比例比較 三組患者不同病種比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組接受腹腔鏡手術患者病種比例比較[n（%）]

2.2 三組患者臨床效果比較 三組患者建腔時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者建腔過程中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。160例患者共發生皮下氣腫4例，三組患者皮下氣腫發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組患者套管針切口均愈合良好。氣囊組患者中術后患側腰肋部外凸3例，隨訪至術后3個月仍有1例患者的患側腰肋部外凸，與健側不對稱，但無明顯不適。氣囊組患者中因氣囊破裂轉開放手術1例，其余患者均順利建立后腹膜腔。三組患者術后均未發生明顯并發癥。見表3。

表3 三組患者臨床效果比較

3 討 論

與傳統手術比較，后腹腔鏡手術具有瘢痕小、恢復快和并發癥少等優勢，深受患者的接受，也成為外科醫生研究和應用的熱點。隨著腹腔鏡技術的日益完善和操作水平的提高，其已成為臨床治療腎上腺、腎臟、輸尿管疾病的重要手段。

目前，IUPU法、手指分離法和氣囊法是臨床常用的3種建腔方式[8]。其中氣囊法和手指分離法均是從國外引進國內，并一度成為泌尿外科實施后腹腔鏡手術的重要方案。國內外相關研究表明，氣囊法在建立腹膜后腔中具有安全、有效、可靠等特征[9-10]。手指分離法雖然也具有簡單、省事等特點，但其所擴張的腔隙最小，且需花費的時間較多[11]。IUPU法為北京大學第一醫院泌尿外科所自創，主要用于泌尿外科腫瘤、良性疾病、腎臟、膀胱、上下尿路的手術治療，且具有明顯優點。

本研究比較了3種建腔方法在泌尿外科常規后腹腔鏡手術中的臨床應用效果，結果表明，三組患者性別、年齡、體重指數、不同病種比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），保證了各種混雜因素在各組之間的平衡，使各組之間具有可比性，可以更清楚地分析3種建腔方法在泌尿外科常規后腹腔鏡手術中的臨床效果。3種建腔方式在建腔過程中出血量、置入套管針時誤入腹腔、皮下氣腫、傷口愈合情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但在氣囊組患者中出現氣囊破裂1例，進而轉開放手術，取出全部氣囊碎片后，繼續完成手術。此外，在對患者進行術后隨訪時發現，氣囊組患者中術后出現患側腰肋部外凸3例，其原因可能是行氣囊法手術時注氣過多和（或）患者皮膚及肌肉薄弱，造成腰肋部外凸。為此，醫生及時調整了氣囊內氣體量，并根據實際情況采用氣囊法、手指法二者結合建腔，即先用氣囊法建立一個小腔隙，進一步用手指法繼續擴大此腔隙，從而完成了腹膜后腔的構建。直至隨訪至術后3個月時氣囊組患者中仍有1例患者的患側腰肋部外凸，但無明顯不適癥狀。

從建腔時間看，IUPU法、手指分離法和氣囊法建腔時間分別為（3.9±1.3）、（5.1±1.9）、（7.5±2.5）min，三組患者建腔時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明與氣囊組比較，IUPU法和手指分離法均具有省時的優勢，這與相關研究結果相似[12-13]。值得注意的是，在建立后腹膜腔后對建腔后空間的整理也十分關鍵，且手術體位和患者胖瘦均對建腔效果有影響。

綜上所述，IUPU法、手指分離法和氣囊法均可以為手術者提供后腹腔操作空間。其中IUPU法最簡潔，用時最少，切口最小，具有操作便利化、規范化、條理化等優勢；氣囊法耗時較多，且存在發生氣囊破裂的風險，同時，有發生術后患側腰肋部外凸的危險；而手指分離法的優劣性介于二者之間。因此，IUPU法是一種值得推廣應用的后腹腔鏡建腔方式。

[1]ITOSHIMA R，KOBAYASHI R，SANO H，et al.Extrarenal nephroblastoma of the retroperitoneal space in children：a case report and review of the literature[J].J Pediatr Hematol Oncol，2017，39（4）：296-298.

[2]KUMAR R，HEMAL AK.Retroperitoneal renal laparoscopy[J].Int Urol Nephrol，2012，44（1）：81-89.

[3]馮崗，楊自勇，張龍波，等.不同后腹腔鏡建腔方式在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用研究[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（3）：135-137.

[4]王延偉，白正鈞，孫海青，等.后腹腔鏡技術治療上尿路疾病的臨床應用價值[J].中國內鏡雜志，2011，17（9）：935-937.

[5]周利群.腹膜后腔建立IUPU法[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2008，2（4）：72-75.

[6]吳興宇.不同后腹腔鏡建腔方式在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用[D].蘇州：蘇州大學，2013.

[7]GAUR DD.A simple device for making a glove balloon for retroperitoneal dissection[J].Minim Invasive Ther Allied Technol，2003，12（1）：65-68.

[8]趙福義，呂金壽，徐琳.腹膜后腹腔鏡治療泌尿外科疾病25例療效觀察[J].現代醫藥衛生，2011，27（3）：361-363.

[9]師長進，李峰，裴隆，等.后腹腔鏡手術中不同腹膜后腔建立方法的效果比較[J].現代泌尿外科雜志，2017，22（2）：112-115.

[10]OZGOK Y，KILCILER M，ISTANBULUOGLU MO，etal.Two-glovefingerballoon dissection of retroperitoneal space for laparoscopic urology[J].J Chin Med Assoc，2009，72（12）：625-628.

[11]褚蔚琳，李先林.氣囊法、手指分離法及IUPU法建腔應用于泌尿外科常規后腹腔鏡手術中的效果研究[J].醫學綜述，2015，21（17）：3248-3250.

[12]吳興宇，張珂，劉曉龍，等.3種后腹腔鏡建腔方式在泌尿外科手術中的應用[J].中國內鏡雜志，2014，20（4）：376-380.

[13]羅慶華，曹雷華，諶輝鵬，等.不同后腹腔鏡建腔方式在泌尿外科腹腔鏡手術中的應用[J].醫療裝備，2015，28（14）：13-14.