心臟再同步化治療左心室起搏心電圖的特點

過瑾 張常瑩 承燕 王如興

心臟再同步化治療(CRT)是一種治療終末期心衰的有效手段，但對于心電圖工作者來說，對CRT起搏心電圖的判讀是一項具有挑戰性的工作，因為分析CRT起搏心電圖不僅需要熟悉患者本身的心電圖，而且需要熟悉單左室起搏心電圖、單右室起搏心電圖、起搏與自身QRS波融合，以及左右心室不同心室間期起搏互相融合所形成的雙室起搏心電圖。理解單左室、單右室起搏的圖形是理解CRT起搏的基礎。

CRT時右室起搏電極多位于右室心尖位置，心電圖表現通常較為固定，表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯主波向下,Ⅰ、aVL導聯主波向上，胸導聯呈類似完全性左束支阻滯圖形。而對于左室起搏來說，因為植入的冠狀靜脈不同，心電圖表現也不盡相同。本文歸納了我院植入的不同靜脈的左室起搏心電圖，以期尋找一些特點和規律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2011年3月至2017年6月植入CRT起搏器的共43例患者納入研究，其中男28例，女15例；年齡36～82(66.14±9.97)歲。所有患者右室電極均植入右室心尖部，左室電極分別植入不同冠狀靜脈。按照植入冠狀靜脈分組，將入選患者分為側靜脈組(7例)、后靜脈組(8例)、后側靜脈組(13例)、前側靜脈組(8例)、心中靜脈組(7例)。

1.2 方法

所有患者均使用程控儀程控起搏器為單左室起搏模式，調整起搏參數以確保左室奪獲，使用美國GE公司MAC1200心電圖機記錄單左室起搏的12導聯心電圖。將12導聯心電圖進行測量整理，記錄電軸及每一個導聯QRS波形態。取Ⅰ、V1導聯為重點測量導聯。比較各組患者在心電圖形態上的區別。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料用x±s表示，使用方差分析；計數資料以率或百分比表示，使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

本研究共43例患者，側靜脈組7例，后靜脈組8例，后側靜脈組13例，前側靜脈組8例，心中靜脈組有7例。左室起搏心電圖上所有患者QRS波均增寬;QRS波平均時間為(0.22±0.02)s，各組QRS波時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 心電軸

在入選的43例患者中，26例(60.47%)心電軸右偏，8例電軸位于無人區，5例電軸正常，電軸左偏僅見于心中靜脈組，且7例心中靜脈組患者有4例出現了心電軸左偏。心電軸各組分布見表1，各組之間差異有統計學意義(P=0.004)，其中心中靜脈組電軸分布與其他4組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 不同靜脈組的心電軸

2.3 左室起搏圖形

不同靜脈植入組，左室起搏圖形亦有所不同(表2)。Ⅰ導聯起始部Q波、Ⅰ導聯 R/S≤1及V1導聯R/S≥1在所有病例中的出現率分別為79.07%、83.72%、67.44%，其中在側、后、后側、前側靜脈組中出現率較高，而在心中靜脈組中出現率較低,僅為42.86%、42.86%、28.57%。Ⅰ 導聯 R/S≤1的出現率在組間有差異性，后側靜脈組與心中靜脈組之間差異有統計學意義，其他各組之間差異無統計學意義。30例(69.77%)患者下壁導聯主波以正向波為主，在各組之間差異不大。在43例中有26例(60.47%)胸導聯V2～V6形態與V1導聯主波方向相同，有17例主波方向發生改變，移行位置大部分位于V5及V6導聯。V5、V6主波方向在各組之間無差異。

表2 各組左室起搏圖形 n(%)

a：P=0.231;b：P=0.028;c：P=0.242;d：P=0.351;e：P=0.285;f：P=0.750

3 討論

目前CRT植入中，左室電極一般植入冠狀靜脈中，冠狀靜脈主要有以下分支：心中靜脈、心后靜脈、后側靜脈、側靜脈、心大靜脈、前側靜脈[1]。在這些靜脈中，左室電極優先植入側靜脈、后側靜脈和后靜脈，但也有因為靜脈的變異等原因導致電極無法植入的患者，最終選擇植入心中靜脈。植入不同的靜脈必然起搏心臟的不同位置，從而導致左室起搏心電圖的不同。

心電圖12導聯中，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯指向下方，當其為正向波則認為除極向量由上往下；左側導聯有Ⅰ、aVL，其中Ⅰ導聯最為常用，其向量從右往左，一般認為左室起搏會導致Ⅰ導聯負向波；右側壁導聯有V1、aVR、Ⅲ，其中V1導聯位于右側前壁，當左室游離壁起搏時，向量指向右前，導致V1導聯呈現R波。基于此理論，Ammann等[2]提出用V1導聯R/S≥1及Ⅰ導聯 R/S≤1來快速判斷在雙室起搏中左室是否奪獲，后在實際運用中又加入Ⅰ導聯是否存在Q(q)波變為改良的Ammann算法[3]。胸前導聯QRS波形態可以用來區分左室電極位于基底段、中段還是心尖段，左室心尖段起搏會導致V1導聯呈完全性右束支阻滯圖形并且V2導聯就會轉為以負向波為主；胸前導聯如果全為正向波或在V5、V6導聯才轉為負向波,則代表左室電極位于基底段；若在V4、V5導聯轉為負向波,則代表左室電極位于心室中段[4]。

本研究中，發現側靜脈組、后靜脈組、后側靜脈組、前側靜脈組大部分病例符合V1導聯R波、Ⅰ導聯Q波的規律。既往有研究通過歸類總結了376例左室起搏數據，歸納出后側型、中間型、前壁型三類心電圖類型，同時認為通過心電圖類型能夠判斷出左室電極位置[5]。但也有研究得出不同結論，Sommer等[6]通過與CT橫斷面比較，發現心電圖類型與左室電極并無相關性。本研究也發現，各組均存在個別病例不符合上述規律，有研究者提出當左室電極深入左室基底位置，特別是在向左側擴大的心臟中，心室激動從基底向心尖擴布，從而導致Ⅰ導聯出現正向波[4]。若左室電極放置于心大靜脈的深部，則更多地刺激右室流出道，而不是左室前壁[4]，也會導致心電圖改變。所以即使植入同一靜脈，左室起搏心電圖仍和心臟本身存在的室內阻滯、電極植入靜脈深度、心臟形態等有關。

同時,我們還發現，心中靜脈組左室起搏心電圖與其他部位靜脈起搏有著明顯的差別。從解剖上來看，與其他靜脈大部分位于左室外側壁不同，心中靜脈走行于后室間溝內，位于左右心室之間，故有研究者提出如果左室電極放置在心中靜脈中，則優先激動右室[6]。本研究中，心中靜脈組有一半患者出現了電軸左偏、Ⅰ導聯無起始Q波且V1導聯主波負向等除極向量從右往左的表現，也表明這些患者可能優先起搏了右室。正因為存在優先激動右室的可能，故有觀點認為CRT治療時電極不宜植入心中靜脈，但此觀點仍需更多試驗數據加以驗證。

冠狀靜脈分支多，左室電極不同靶血管植入導致左室起搏點不同，再加上不同的患者心臟基礎心電傳導的差異，都導致左室起搏心電圖變化較大。大部分患者存在V1導聯R/S≥1、Ⅰ導聯R/S≤1及Ⅰ導聯Q波，但仍有少數患者不符合上述規律，

尤其是心中靜脈組患者，其左室起搏圖形變異較大。對于這些患者，一份單左室起搏的心電圖是非常必要的，能為將來雙室起搏時判斷左室是否奪獲提供判斷依據。但本文中各組樣本量仍較小，需要加大樣本量，再進行統計觀察。

參考文獻

[1] 王如興,郭濤,王松麗,等.InSync 8040起搏器在充血性心力衰竭治療中的初步應用[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2002,16(1):14-16.

[2] Ammann P,Sticherling C,Kalusche D,et al.An electrocardiogram-based algorithm to detect loss of left ventricular capture during cardiac resynchronization therapy[J].Ann Intern Med,2005,142(12 Pt 1):968-973.

[3] Cao YY,Su YG,Bai J,et al.The roles of the Q(q)wave in lead I and QRS frontal axis for diagnosing loss of left ventricular capture during cardiac resynchronization therapy[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2015,26(1):64-69.

[4] van Stipdonk A, Wijers S, Meine M, et al.ECG Patterns In Cardiac Resynchronization Therapy[J].J Atr Fibrillation, 2015,7(6):1214.

[5] Jastrzebski M, Fijorek K, Czarnecka D. Electrocardiographic patterns during left ventricular epicardial pacing[J]. Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(11):1361-1368.

[6] Sommer A, Kronborg MB, Witt CT,et al. The paced electrocardiogram cannot be used to identify left and right ventricular pacing sites in cardiac resynchronization therapy: validation by cardiac computed tomography[J]. Europace,2015,17(3):432-438.