微創拔牙在下頜低位阻生智齒拔除術中的應用分析

張蓉

[摘要]目的：探討微創拔牙術應用于下頜阻生智齒拔除的臨床效果。方法：選取2015年3月-2017年7月在筆者科室就診，需拔除下頜低位阻生智齒的112例患者為研究對象，按手術方式不同分為實驗組和對照組，每組56例。實驗組行微創拔牙術，對照組行傳統拔牙術，分析比較兩組的手術效果、并發癥、患者畏懼率和滿意度情況。結果：實驗組和對照組的手術時間分別為（19.0±7.2）min和（40.0±10.5）min，存在顯著性差異（P<0.05）。實驗組術后疼痛、腫脹和張口受限程度顯著輕于對照組（P<0.05），術中及術后并發癥、畏懼率明顯低于對照組，且實驗組患者滿意度高，兩組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論：微創拔牙術應用于下頜低位阻生智齒臨床效果顯著，并發癥少，對患者心理影響小。

[關鍵詞]微創拔牙術；傳統拔牙術；拔牙；阻生牙；下頜第三磨牙

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0091-03

Application of Minimally Invasive Extraction in the Removal of Impacted Mandibular Third Molars

ZHANG Rong

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，General Hospital of Xinjiang Military Command，Urumqi 830000，Xinjiang，China）

Abstract： Objective To explore the clinical application of minimally invasive extraction in the removal of impacted mandibular third molars. Methods 112 patients with impacted mandibular third molars were equally divided into two groups. Patients in the experimental group were treated with minimally invasive extraction， while patients in the control group were treated with traditional method. The operation time， the incidence rate of intraoperative and postoperative complications， and dental fear rate were compared between the two groups. Results The operation time was （19.0±7.2） min in the experimental group， significantly shorter than that in the control group， which was （40.0±10.5） min （P<0.05）.Not only the incidence of moderate or severe pain，the degree of mouth opening after surgery was significantly lower in the experimental group than that of the control group， but also the intraoperative complications， postoperative complications and dental fear rate in the experimental group were lower than the control （P<0.05）. Conclusion The results demonstrated that minimally invasive extraction in the removal of impacted mandibular third molars could give better results than conventional osteotomy method.

Key words： minimally invasive extraction； traditional extraction； tooth extraction； impacted teeth； mandibular third molar

下頜智齒阻生常常導致冠周炎、齲齒、牙源性囊腫以及鄰牙病變等，因此，臨床上一致主張早期拔除下頜阻生智齒[1]。傳統的錘鑿劈冠拔除方法，由于創傷大會使患者產生畏懼心理，帶來劇烈疼痛，并引起面部腫脹等反應[2]。尤其是拔除下頜低位完全骨埋伏阻生牙時，由于操作空間狹小局限，手術難度大，易出現嚴重并發癥。隨著科技的快速發展，微創拔牙技術被逐漸應用于臨床。微創拔牙采用45°仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割鉆，先分開牙體，去除硬組織阻力，再利用微創拔牙刀切斷牙周膜，擠壓牙槽骨拔除牙體，從而減少了周圍硬軟組織損傷，減輕了患者的恐懼和疼痛不適。本研究通過回顧性資料分析，評估微創拔牙術應用于112例駐疆部隊戰士下頜阻生智齒拔除的臨床效果，現分析報道如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年3月-2017年7月在筆者科室就診，需拔除下頜低位阻生齒的116例戰士作為研究對象，均為男性，均無拔牙禁忌證，將其隨機分為兩組。實驗組：56例，采用微創拔牙器械拔除下頜低位阻生齒，年齡18～28歲，平均年齡（23±2.25）歲；對照組：56例，采用傳統的拔牙器械及錘鑿劈冠法拔除阻生齒，年齡19～30歲，平均年齡（24±3.17）歲。兩組患者在性別、年齡和阻生程度上無差異，具有可比性，見表1。

低位阻生診斷標準[3]：曲面斷層片顯示，阻生牙牙冠最高點低于第二磨牙的牙頸線。本研究經過倫理委員會批準，所有患者愿意配合本研究，經知情同意和風險告知而納入研究，并簽署手術知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比 [例（%），x?±s]

組別 例數 年齡 阻生類型

近中阻生 垂直阻生 水平阻生

實驗組 56 23.00±2.25 19（33.93） 12（21.43） 25（44.64）

對照組 56 24.00±3.17 22（39.29） 11（19.64） 23（41.07）

1.2 手術方法：術前常規拍攝曲面斷層片，對阻生牙位置、方向、根尖情況、下頜神經管位置等進行觀察并分析阻力。兩組均以2%利多卡因行下頜神經阻滯麻醉。實驗組行微創拔牙，選用反角高速渦輪機頭和專用外科長裂鉆，去除牙體表面覆蓋的骨組織，根據阻力情況磨切智齒，然后使用微創拔牙刀，插入牙槽骨與患牙之間，切斷牙周膜，拔除患牙；對照組行傳統錘鑿劈冠法，使用骨鑿去除牙齒表面骨質，然后以劈冠器解除牙體阻力，最后插入牙挺錘擊增隙后拔除患牙。手術均由同一醫生完成，術后均口服抗生素3d預防感染。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間：手術時間從麻醉起效后，自分離牙齦開始計時，至縫合創口咬合棉球時結束。

1.3.2 術后疼痛程度：采用VRS評估法[4]評定，“0”表示無痛；“1”表示疼痛輕微，完全可以忍受；“2”表示疼痛明顯，不能忍受需服用鎮痛藥；“3”表示疼痛劇烈，使用鎮痛藥仍難以忍受，嚴重影響飲食睡眠。

1.3.3 腫脹程度：“0”表示無腫脹；“1”表示術后面部輕微腫脹；“2”表示術后腫脹明顯，面部兩側不對稱。

1.3.4 張口受限程度：“0”表示無張口受限；“1”表示輕度張口受限，張口度為2～2.5cm；“2”表示中度張口受限，張口度1～2cm；“3”表示重度張口受限，張口度小于1cm。

1.3.5 術中及術后并發癥：觀察兩組患者術中鄰牙損傷、舌側骨板斷裂、下頜骨骨折、斷根進入頜面部間隙等并發癥的發生，并統計術后出現下唇麻木、干槽癥等術后并發癥的發生率。

1.3.6 手術滿意度和畏懼率分析：術后調查了解患者滿意度，手術滿意度分為接受、基本接受和難以接受。患者在拔牙過程中的畏懼程度，采用面部表情分級法評價[5]，5級評分標準為“沒有、較輕、中度、較重、嚴重”，1～2分為不畏懼，3分為不確定，4～5分為畏懼。

1.4 統計學方法：使用SPSS18.0軟件行統計學分析，計量資料組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較采用Person確切概率法的χ2檢驗，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果：實驗組手術時間平均（19.0±7.2）min，明顯少于對照組（40.0±10.5）min，手術時間差異有統計學意義。同時，實驗組手術后疼痛、腫脹及張口受限反應程度也明顯輕于對照組，差異均有統計學意義，見表2。

2.2 并發癥：手術中，實驗組發生3例牙根折斷，1例鄰牙松動，1例舌側骨板斷裂；對照組發生8例牙根折斷，4例鄰牙松動，6例舌側骨板斷裂，1例下頜骨骨折，斷根進入翼下頜間隙和舌下間隙各1例。術后，實驗組無干槽癥發生，5例出現下唇麻木；對照組1例發生干槽癥，12例出現下唇麻木。實驗組術中及術后并發癥發生率均明顯低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 畏懼率和滿意度分析：實驗組畏懼率低于對照組，滿意度明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

下頜智齒阻生常發生于年輕人，資料顯示我國16～25歲智齒萌出人群中，約44%存在阻生牙[6]。入伍戰士年齡集中在18～25歲，正值智齒萌出的高峰期。當全身抵抗力下降，局部細菌毒力增強時可引起冠周炎的急性發作，嚴重者可發展為頜面部間隙感染，出現面部腫痛、張口受限和發熱等癥狀，直接影響軍隊戰斗力。駐疆部隊戰士維穩執勤任務繁重，訓練強度大，應選擇安全有效的拔牙方式，及時拔除下頜阻生智齒，以減少并發癥的發生。

臨床通用的阻生牙拔除手術步驟包括：切開、翻瓣、去骨、增隙、分牙、分根、拔除患牙、清理牙槽窩、縫合傷口。傳統的手術方法是以杠桿原理和楔力原理為基礎，使用骨錘、骨鑿、劈冠器等器械，利用沖擊力進行去骨、增隙、分牙和分根，使阻生牙松動[7]。首先使用骨鑿，逐步去除骨阻力；然后使用劈冠器，將牙冠部分劈開以解除鄰牙阻力，或劈開分根解除牙根阻力；最后使用牙挺增隙，利用杠桿力量拔除牙齒。去骨、增隙、分牙和分根的操作過程中，需要利用沖擊力不斷的錘擊，由于創傷大，操作暴力程度高，容易使患者產生極大畏懼感。尤其是低位阻生牙位置深在隱蔽，手術難度大，受到鄰牙的阻擋，視野不開闊，骨鑿的放置位置、角度和力量大小難以控制。如劈冠失敗，可能增加拔牙時間和創傷。劈牙操作不當，甚至導致斷根進入翼下頜間隙、舌下間隙或下牙槽神經管內，嚴重者甚至導致下頜骨骨折。

目前，微創技術已經滲入到醫學的各個領域，自20世紀50年代，有學者[8]將渦輪機應用于阻生牙的拔除，開創了微動力系統拔牙的新方法。微創拔牙技術[9-10]，利用45°仰角沖擊式氣動手機及外科專用切割鉆，先去除阻生牙的近中阻力和骨阻力，對多根牙分根，再使用微創拔牙刀切斷牙周膜，擠壓牙槽骨拔除牙體，從而盡量保存骨組織，實現零敲擊、小創傷理念，使得拔牙過程中對患者產生的身心創傷和影響最小化。

微創技術在阻生牙拔除術中的應用已有較多報道[11-13]，本研究在拔除下頜低位阻生牙時，與傳統錘鑿劈冠法相比較，微創拔牙技術具有明顯優勢：①手術時間短：本研究中，實驗組手術時間平均（19.0±7.2）min，對照組為（40.0±10.5）min。研究表明，應用微創拔牙器械能夠使切割力的方向、大小得到精確控制，使得拔除下頜低位阻生智齒的手術難度降低，手術時間明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.05）；②組織創傷小：本研究中，傳統的錘鑿拔牙方式去骨較多，手術過程中強力操作，容易造成周圍軟硬組織不同程度的損傷，術后引起疼痛、腫脹、張口受限等反應程度明顯重于微創拔牙組；③術中、術后并發癥減少：本研究中，由于微創器械和微創理念的運用，術中發生如斷根、鄰牙松動、舌側骨板斷裂等并發癥發生率顯著低于對照組。實驗組術后出現下唇麻木5例，無干槽癥，對照組12例術后出現下唇麻木，干槽癥2例，實驗組術后并發癥也少于對照組；④有效降低心理畏懼感，易被患者接受：本研究中，微創拔牙法采用旋轉切割磨削的微創技術去除阻力，幾乎不需錘擊，不使用暴力敲擊和挺翹動作，沒有較大震動、沖擊力和錘鑿揮舞的場景，患者更愿意接受，畏懼率較對照組明顯下降。

綜上所述，在下頜低位阻生智齒拔除術中，微創拔牙技術能有效縮短手術時間，減少創傷和并發癥，減輕患者的恐懼和疼痛。

[參考文獻]

[1]楊再永，李剛，關瑞，等.駐疆某部軍人口腔健康狀況調查與分析[J].臨床軍醫雜志，2014，42（1）：70-73.

[2]張霞.錘鑿劈冠法與微創拔牙治療下頜低位阻生智齒的臨床效果及安全性對比[J].全科口腔醫學雜志，2017，4（10）：7-10.

[3]林勇，常顯霆，張建成，等.微創拔牙技術拔除下頜低位埋伏阻生智齒臨床研究[J].中國實用口腔科雜志，2014，7（5）：274-278.

[4]梁清軍.兩種方法拔除下頜阻生智齒的效果[J]. 口腔頜面外科雜志，2015，25（3）：195-198.

[5]翟敏，吳益鳴，蔡建英.下頜雙側低位近中阻生第三磨牙微創與傳統拔除的對照研究[J].口腔頜面外科雜志，2016，26（2）：119-123.

[6]張書宇，汪湧，徐穎，等.阻生智齒拔除原因及時機分析（附200例報告）[J]. 中國實用口腔科雜志，2015，8（4）：236-239.

[7]胡開進.微創技術在牙拔除術中的應用[J].口腔醫學，2015，35（2）：81-84.

[8]Kilpatrick HC. Removal of impacted third molars utilizing speeds up to 200，000 r.p.m.[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1958，11（4）：364-369.

[9]徐芳，張惠霞.微創拔牙法與拔牙法拔除下頜阻生智牙療效比較[J].上海口腔醫學，2016，25（5）：613-616.

[10]黃海，賴仁發，馮智強，等.微創拔牙術和傳統拔牙術對下頜阻生智齒拔除臨床效果及并發癥的影響[J].臨床醫學工程，2017，24（6）：805-806.

[11]陳志方，韋奎.微切口渦輪鉆拔除下頜完全埋伏阻生智齒的臨床評價[J].中國美容醫學，2017，26（6）：52-54.

[12]楊芳，周盛斌，王林虎.冷光源反角渦輪機微創拔除下頜水平阻生牙的臨床效果觀察[J].中國美容醫學，2017，26（7）：89-91.

[13]趙君，劉娜，郝新河，等.微創技術和傳統技術在復雜牙拔除術中的應用及比較[J].口腔醫學，2017，37（1）：57-60.