改良切口聯(lián)合局部滑行肌皮瓣一期修復中小范圍眼瞼分裂痣

張辰晨 鄧遠 李政康

[摘要]目的：觀察改良切口的眼瞼分裂痣切除聯(lián)合局部滑行肌皮瓣對中小范圍眼瞼分裂痣的治療效果。方法：收集2016年12月-2017年11月中小范圍眼瞼分裂痣患者，根據(jù)具體病變情況，設計改良切口的分裂痣切除，并用局部滑行肌皮瓣行一期修復，對術后效果進行觀察，評估其療效。結(jié)果：本組共20例患者，術后效果優(yōu)者達95.00%（19例），良5.00%（1例），在保證眼瞼功能正常的基礎上均能達到滿意的修復效果。結(jié)論：在保證淚道及眼瞼功能正常的基礎上，以改良手術切口方案部分切除色素病灶，應用周邊肌皮瓣一期修復缺損區(qū)治療，對中小范圍分裂痣患者可以達到滿意的功能重建及美容改善需求。

[關鍵詞]眼瞼分裂痣；局部滑行肌皮瓣；部分切除；功能重建；美容修復

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）04-0022-03

One-step Surgery Combined with Modified Local Sliding Myocutaneous Flap for Small to Medium-sized Divided Nevus of the Eyelids

ZHANG Chen-chen1，DENG Yuan2，LI Zheng-kang2

（1.Department of Ophthalmology，Affiliated Hospital of Jiangnan University，Wuxi 214062，Jiangsu，China；2.Department of Ophthalmology，Shanghai Ninth Peoples Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011，China）

Abstract： Objective To explore the postoperative outcome of the modified surgery for divided nevus of the eyelids. Methods Patients who suffered from divided nevus of eyelids were recruited to this study from December 2016 to November 2017. All lesions were small to medium-sized （less than 20cm in diameter）. The excision of lesions and repair of the defects were completed by one time in all patients. Results There were 20 cases in this group， 19 cases（95.00%） were excellent， one case（5.00%） was good. All patients achieved satisfactory repair effect on the basis of ensuring the normal eyelid function. Conclusion The one-step surgery approach combining the modified excision of lesions and reconstruction with local sliding myocutaneou flap is a reasonable treatment strategy， which can achieve satisfactory cosmetic and functional results for small to medium-sized （less than 20cm in diameter） divided nevus of eyelid.

Key words： divided nevus of the eyelids； sliding myocutaneous flap； partial excision； functional reconstruction； cosmetic repair

眼瞼分裂痣是一種少見的先天性皮膚異常，是位于上下眼瞼的色素異常沉積，可累及瞼緣及結(jié)膜。當瞼裂閉合時，上下兩部合二為一，形成一個整體。于1919年由德國Fuchs首次報道。眼瞼分裂痣存在于顏面顯著部位，對外觀影響較大。手術是治療眼瞼分裂痣確實有效的經(jīng)典方法。本次收集2016年12月-2017年11月于上海市第九人民醫(yī)院眼科就診的20例中、小范圍的分裂痣患者行改良切口病灶切除聯(lián)合局部滑行肌皮瓣行一期修復，對該術式的效果及適應范圍進行觀察討論。

1 臨床資料

收集2016年12月-2017年11月就診的眼瞼分裂痣患者20例（20只眼），男7例，女13例；年齡2～59歲，平均年齡20.85歲；其中中度范圍病變11例，小范圍病變9例；16例病變位于2、3、4區(qū)以內(nèi)，4例累及1區(qū)；累及瞼緣者中，有疣狀增生13例；累及淚小點者2例，均無明顯疣狀增生。分裂痣大小按最大直徑分為三級：大范圍病變（>20cm）、中度范圍病變（1.5～19.9cm）、小范圍病變（<1.5cm）[1]。病灶累及范圍分區(qū)：1區(qū)：眉弓下到上瞼皺襞；2區(qū)：上瞼皺襞到上瞼緣；3區(qū)：睫毛根部及結(jié)膜；4區(qū)：下瞼緣到下瞼皺襞；5區(qū)：顴弓及面頰部。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2 方法

2.1 手術方法：①切口設計：于上下瞼緣外2mm水平方向美藍畫線，兩側(cè)達瞼裂全長，當病變累及外眥則畫線沿外眥水平延長，包含分裂痣最大橫徑；②肌皮瓣制作：麻醉滿意后，沿畫線切開全層皮膚至輪匝肌下，在輪匝肌下分離制作包含分裂痣的肌皮瓣，分離范圍根據(jù)分裂痣累及范圍設計，大致為分裂痣面積2倍，充分松解；③分裂痣切除：將上瞼肌皮瓣向切口方向牽拉，使分裂痣最遠端外2mm重疊于切口下緣，美藍沿切口下緣在肌皮瓣上投影畫線，沿畫線切除分裂痣及部分正常皮膚，同樣方法，切除下瞼病變區(qū)皮膚（見圖1A～B），分裂痣組織送常規(guī)病理檢查；④瞼緣處病變處理：如睫毛根部病變無明顯疣狀增生，保留睫毛，刀片切削瞼緣處病變組織，電凝止血；如睫毛根部明顯疣狀增生，則沿睫毛根部皮下向瞼緣分離，完整切除睫毛根部至瞼緣增生的病變組織，不保留睫毛；⑤切口縫合：6-0可吸收線間斷縫合切口上下唇肌層，減輕張力，5-0尼龍線間斷縫合皮膚面，如睫毛根部皮膚已切除，則與瞼緣縫合（見圖1C）；⑥加壓包扎：油紗覆蓋切口，紗布加壓包扎，蝶形彈力繃帶垂直于切口加壓減張包扎3個月（見圖1D）。

注：A.下瞼切口設計；B.上瞼切口設計；C.肌皮瓣與瞼緣保留皮膚縫合；D.油紗覆蓋切口，蝶形彈力繃帶加壓包扎

圖1 手術步驟示意圖

2.2 術后效果評定：從眼瞼功能及美容要求兩方面評估：①優(yōu)：眼瞼、淚道功能正常，雙眼瞼裂對稱，瞼緣無畸形，無眉畸形及明顯瘢痕形成；②良：眼瞼、淚道功能正常，雙眼瞼裂基本對稱，輕度瞼緣變形不影響功能，輕度瘢痕形成；③差：眼瞼、淚道功能異常（上瞼下垂、眼瞼外翻或閉合不全、溢淚等），雙眼瞼裂明顯不對稱，瘢痕形成明顯。

3 結(jié)果

所有病例均一期切除病灶并重建眼瞼，在保證眼瞼功能正常的基礎上均能達到滿意的修復效果，所有患者術后皮瓣均存活良好，無缺血壞死，眼瞼無畸形，眉無稀疏、變形，術后早期有不同程度的瞼球分離，待局部腫脹消退后眼瞼閉合功能均完全恢復，無暴露性角膜炎發(fā)生。病理檢查：皮內(nèi)痣12例（60.00%），復合痣8例（40.00%）；其中2例皮內(nèi)痣，1例復合痣局部伴隨交界痣改變。

術后效果優(yōu)者19例（95.00%），良1例（5.00%）。1例術后效果為良的患者病灶位于內(nèi)眥，且有明顯疣狀增生，術后雙眼內(nèi)眥形態(tài)欠對稱，美容需求稍欠缺，但眼瞼及淚道功能未影響，待瘢痕形成穩(wěn)定后，可行二期修復。在隨訪期間，未見復發(fā)、惡變病例。典型病例見圖2。

注：A～B.術前，右眼累及2、3、4區(qū)的中等范圍分裂痣（瞼緣處無明顯疣狀增生）；C～D：術后1個月，右眼瞼緣無變形，眼瞼閉合功能良好，雙眼瞼裂基本對稱

圖2 典型病例右眼中等范圍分裂痣切除前后

4 討論

眼瞼部位色素痣，位于重要的美容部位，不僅對個人外貌影響較大，而且病灶增生可能導致眼瞼閉合不全，上瞼下垂，弱視等功能缺陷[2]。因此在對病灶切取的切口設計、病灶去除后所形成的皮膚缺損的處理上，需對美容及功能重建兩方面進行綜合考慮，避免術后出現(xiàn)瞼裂畸形、瞼緣切跡、瘢痕增生等美容問題，也要避免上瞼下垂、眼瞼外翻、閉合不全、淚漏等功能損傷。

手術是治療分裂痣確實有效的的經(jīng)典方式，早期觀點強調(diào)病灶的徹底切除，以避免病灶的復發(fā)或惡變[1]，臨床研究提示在大范圍色素痣人群中，惡性黑色素瘤發(fā)病率明顯高于正常值[3-4]，也有分裂痣部分切除后再次復發(fā)[5]的個案報道。但目前尚未見中小范圍分裂痣切除后殘余病灶惡性病變的案例報道。因此筆者認為，制定手術方案時必須綜合考慮病損完整切除的必要性及對淚道系統(tǒng)和眼瞼功能的潛在損害。

常用眼瞼重建方案包括全厚皮片移植、島狀皮瓣、局部滑行皮瓣、眼輪匝肌蒂皮瓣法等[6]。每種方法各有其優(yōu)缺點。全厚皮片移植是修復眼瞼組織缺損的經(jīng)典術式[7]，但由于移植皮片與眼瞼皮膚顏色、質(zhì)地不同，美容效果欠佳，后期皮片攣縮可能導致眼瞼畸形、功能異常[8]。島狀皮瓣無游離植皮的缺點，但由于位置限制，僅能修復中、外側(cè)眼瞼缺損，且可能有遠端缺血性表皮壞死、色素沉著，頭面部新增瘢痕等缺點，同時島狀皮瓣攜帶組織量較大，常需二次手術修復。故上述兩種方式更適用于范圍較大、需要分期進行的眼瞼組織缺損的修復[9-11]。局部滑行皮瓣和眼輪匝肌蒂皮瓣法不存在色素沉積、皮瓣收縮、壞死等問題，皮膚質(zhì)地、色澤與周邊皮膚接近，是最適用于中小范圍的眼瞼分裂痣修復方案[12]。但常規(guī)方案設計的皮瓣修復范圍有限，且需一個或多個輔助切口增加面部瘢痕[13-14]，在美容方面仍有欠缺。在對功能保護及外觀重建等綜合考慮后，本次選擇根據(jù)患者病變范圍制定個性化手術方案，在保證瞼緣及淚道系統(tǒng)的完整性的條件下，盡量完整去除病灶，考慮中小范圍眼瞼分裂痣實際復發(fā)及惡變率極低[15]，對瞼緣病灶予以刮除[16]，瞼結(jié)膜面色素不影響外觀，不予切除，盡量保護眼瞼后層結(jié)構(gòu)，防止眼瞼畸形。根據(jù)具體病變累及范圍優(yōu)化切口方案，為避免大范圍皮瓣存活率低的缺點[17]，選擇在輪匝肌甚至額肌、顴部淺表筋膜組織下大范圍分離，形成肌皮瓣，提高了存活率，且無需輔助切口，術后美容效果較好。

改良手術方案優(yōu)點：①改良皮膚切口，使其接近瞼緣根部，順皮紋設計，無輔助切口，術后瘢痕不明顯；②無其他區(qū)域取皮或皮瓣需求，不會造成供區(qū)瘢痕、畸形；③充分保護瞼緣、眼瞼后層結(jié)構(gòu)，術后瞼緣完整，發(fā)生眼瞼畸形可能性低；④顏面部血供豐富，皮膚彈性好，較大范圍分離出肌皮瓣，亦能順利存活，且較傳統(tǒng)局部皮瓣法能修復的范圍更大；⑤皮瓣與周邊皮膚質(zhì)地、顏色相近，無皺縮、色素沉積、修復區(qū)增厚等并發(fā)癥，美容效果更佳。本術式的不足：①雖然較傳統(tǒng)局部皮瓣法能修復眼瞼缺損范圍更大，但對病變縱向累及范圍超過上、下瞼皺壁的分裂痣修復效果欠佳；②肌皮瓣分離范圍較大，操作技術要求較高；③有潛在瞼球分離可能，需要規(guī)范化術后護理。

綜上，在保證淚道系統(tǒng)及瞼緣完整的基礎上部分切除色素病灶，采用改良手術切口方案，應用周邊滑行肌皮瓣一期修復缺損區(qū)治療，對累及范圍在上、下瞼皺襞以內(nèi)的中小范圍分裂痣可以達到滿意的功能重建及美容改善需求。但由于眼瞼分裂痣屬于少見病，本研究病例數(shù)較少，需要更多病例進行更長時間的隨訪，明確其遠期效果及殘余病灶的變化情況。

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