人工腱索聯合成形環治療二尖瓣脫垂并關閉不全的效果觀察

朱伯衛 陳凱明 賴鋒華 劉浪 林世廷 陳澤科

[摘要]目的 探討人工腱索聯合成形環治療二尖瓣脫垂并關閉不全的臨床效果。方法 選取2014年5月～2017年10月在我院進行治療的65例二尖瓣脫垂合并關閉不全患者，采用住院病歷尾號單復數法分為對照組（n=33）和實驗組（n=32）。實驗組患者在胸骨正中部位做切口，在體外循環下進行人工腱索種植以及二尖瓣成形環植入手術治療，對照組給予二尖瓣置換術進行治療。觀察治療前后患者的左心室舒張末直徑（LNDD）、左室射血分數（LVEF）、左心房直徑（LAD）指標情況。結果 治療后所有患者均無死亡，實驗組患者術后LNDD、LVEF、LA指標水平均較對照組明顯好轉，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的并發癥總發生率明顯低于對照組（P<0.05）。結論 針對二尖瓣脫垂合并關閉不全患者，在體外循環下進行人工腱索種植以及二尖瓣成形環植入手術聯合治療的效果顯著，并發癥少，可改善心功能，臨床推廣應用價值較高。

[關鍵詞]人工腱索；成形環；二尖瓣脫垂；二尖瓣關閉不全；效果

[中圖分類號] R542.5+1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0053-03

Effect observation of artificial chordae combined with bicuspid ring in the treatment of mitral prolapse complicated with insufficiency

ZHU Bo-wei CHEN Kai-ming LAI Feng-hua LIU Lang LIN Shi-ting CHEN Ze-ke

Ward 3 in Department of Cardiovascular Surgery，Gaozhou People′s Hospital，Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of artificial chordae combined with bicuspid ring in the treatment of mitral prolapse complicated with insufficiency.Methods Sixty-five patients with mitral prolapse complicated with insufficiency treated in our hospital from May 2014 to October 2017 were selected.They were divided into the control group （n=33） and experimental group （n=32） based on the singular and plural number of medical records.An incision was made in the middle of the sternum in patients of the experimental group，and the experimental group was treated with artificial tendon planting and mitral annuloplasty ring implantation under extracorporeal circulation while the control group was treated with mitral valve replacement.The left ventricular end diastolic diameter （LNDD），Left ventricular ejection fraction （LVEF） and left atrium diameter （LAD） before and after treatment in patients were observed.Results No death case occurred in all participants after therapy.The indicators of LNDD，LVEF and LAD in the experimental group were significantly improved compared with the control group with statistical differences （P<0.05）.The total incidence of complications in the experimental group was significantly less than that in the control group （P<0.05）.Conclusion For patients with mitral prolapse complicated with insufficiency，the effect of artificial tendon planting and mitral annuloplasty ring implantation under extracorporeal circulation is significant with few complications，which can improve the cardiac function，and has a higher value for clinical application and promotion.

[Key words]Artificial chordae；Bicuspid ring；Mitral prolapse；Mitral insufficiency；Effect

心臟二尖瓣的正常關閉主要依賴于瓣環、瓣葉、乳頭肌、腱索以及左心室結構等進行相互協調，若其中任何一個環節發生結構異常或功能失調，均會導致二尖瓣關閉不全[1]。目前，臨床上發現導致二尖瓣關閉不全的主要病因是二尖瓣腱索斷裂或延長，導致發生二尖瓣脫垂。當前，臨床上對各類二尖瓣疾患主要給予二尖瓣置換術以及二尖瓣修復成形術治療，但由于二尖瓣置換術存在感染性心內膜炎、栓塞、機械瓣功能障礙等并發癥，影響治療效果[2]。本文主要研究二尖瓣脫垂合并關閉不全患者，在體外循環下進行人工腱索種植以及二尖瓣成形環植入手術聯合治療的臨床效果，以期為臨床提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年5月～2017年10月在我院進行治療的65例二尖瓣脫垂合并關閉不全患者，采用住院病歷尾號單復數法分為對照組（n=33）和實驗組（n=32）。所有患者經過經醫院醫學倫理委員會審核批準及患者知情同意自愿后納入。對照組患者男女比例=18∶14；平均年齡（61.2±7.2）歲；二尖瓣關閉不全類型：SBE后腱索斷裂導致關閉不全7例、腱索延長導致關閉不全9例、單純腱索斷裂導致關閉不全12例，其他類型關閉不全4例。實驗組患者男女比例=19∶14；平均年齡（62.1±6.8）歲；二尖瓣關閉不全類型：SBE后腱索斷裂導致關閉不全8例，腱索延長導致關閉不全10例、單純腱索斷裂導致關閉不全11例，其他類型關閉不全4例。并在術前進行超聲心動圖（TEE）檢查，主要根據 Carpentier 標準對脫垂進行分類，包括前葉脫垂29 例，后葉脫垂24例，前葉合并后葉脫垂12例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

所有患者術前均給予血尿便常規、肝腎功、電解質、凝血、BNP、cTnT、心肌酶、血氣分析、心電圖、胸部X線等常規檢查。對照組患者給予常規二尖瓣置換術進行治療：經氣管插管進行全身麻醉，經胸骨正中做切口或胸骨下段做小切口，充分暴露心臟，切開心包，并在上下腔靜脈分別插管建立體外循環，再用拉鉤顯露二尖瓣，應用粗絲線縫合大瓣作為牽引線，通過在直角鉗夾的牽引線下，將大瓣展開。在離瓣環3 mm部位作小切口，然后運用剪刀沿瓣環向前、后剪下大瓣，同時在乳頭肌尖端處剪斷乳頭肌，到達前、后交界后，繼續用同樣方式將小瓣切除，盡量保存小瓣的第3排腱索，最后采用雙頭針尼龍線進行間斷褥式縫合[3-4]。

實驗組則實施體外循環下進行人工腱索種植以及二尖瓣成形環植入聯合治療：首先在術前進行常規置入食道超聲探頭，并在胸正中做切口，同時在上、下腔靜脈以及升主動脈等部位進行插管，然后阻斷升主動脈，并在主動脈根部進行冷高鉀血液心臟停搏液的灌注，隨后在心包腔內放置冰屑，阻斷動靜脈血管回流。從右心房、心房間隔直接入左心房，并在左心室內注入生理鹽水，對二尖瓣葉情況進行探查，確定瓣葉脫垂的部位[5]。首先應用Gore-Tex 縫線牽引線的兩根，并采用小神經拉鉤對瓣膜進行牽拉至左心房，然后找到腱索部位病變，用特制的腱索測量尺，對病變腱索以及鄰近的正常腱索長度進行測定，然后對卡尺進行固定。再將Gore-Tex 縫線牽引線長繞過卡尺兩臂，并進行打結，再應用兩針穿過墊片即可制成單根腱索環，再將縫針穿過硬質墊片，并繞卡尺1圈后再通過墊片進行打結，可做成第二根人工腱索環[6-7]。通過應用此方法，可以做成一個人工腱索環。再將人工腱索環移植于腱索病變部位。在本次操作中，給予移植腱索平均數量為（3.7±0.4）根，平均腱索長度（15.7±1.3）mm，平均人工腱索環預制時間5 min，平均體外循環時間（113.5±12.6）min ，平均主動脈阻斷時間（84.5±9.5） min。人工腱索環移植后，可再一次進行注水試驗，進一步探察瓣膜閉合情況[8]。

1.3觀察指標

觀察治療前后患者術后左心室舒張末直徑（LNDD）、左室射血分數（LVEF）、左心房直徑（LAD）等各項心功能指標變化水平。同時統計兩組治療后的并發癥發生率。

1.4統計學分析

采用統計學軟件SPSS 16.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組各項心功能指標的比較

治療后所有患者均無死亡，實驗組患者術后LNDD、LVEF、LAD指標水平均較對照組明顯好轉，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組各項心功能指標的比較（x±s）

2.2兩組并發癥總發生率的比較

實驗組患者的并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組并發癥總發生率的比較[n（%）]

3討論

正常的二尖瓣腱索是一端依附在瓣葉內心或邊緣，一端依附在乳頭肌頂部，同時還有部分連接在左心室后壁部位[9]。但若發生腱索斷裂或延長后，可導致二尖瓣在進行收縮時，被脫入左心室可發生反流[10]。對于二尖瓣病變可根據Carpentier 標準分為3型：Ⅰ型二尖瓣瓣葉正常、瓣環存在擴張現象；Ⅱ型：主要為二尖瓣腱索的斷裂或延長，也是最常見的一類；Ⅲ型：是由于瓣葉活動受限或出現障礙，導致二尖瓣關閉不全[11-12]。

目前，在臨床上治療該疾病主要給予二尖瓣膜替換術，屬于臨床常見的一類手術方法，但由于機械瓣膜的替換需要長期進行抗凝治療，且進行生物瓣的替換則需要再次考慮二次手術，增加了患者的疼痛感以及經濟負擔，還存在嚴重的并發癥，影響預后療效[13-14]。二尖瓣修復成形術則可以有效避免二尖瓣瓣膜置換的缺陷，且治療修復瓣葉脫垂的遠期效果較二尖瓣置換術好[15]。本研究中結果中，修復成形術患者的LNDD、LVEF、LA指標水平較二尖瓣置換術明顯改善，且修復成形術無并發癥，二尖瓣置換術后并發癥總發生率為12.12%，差異有統計學意義（P<0.05）。目前，在臨床上治療二尖瓣脫垂的修復技術主要包括乳頭肌成形，轉移或置人工腱索等方式。人工腱索種植以及二尖瓣成形環植入手術聯合治療中，采用Gore-Tex 縫線可以作為人工腱索的替代品，其具有長時間的耐久性，已成為臨床治療二尖瓣的首選修復材料。Gore-Tex縫線制作的人工腱索，既保留了正常腱索的靈活性，又有正常腱索的抗拉強度，可以代替斷裂腱索發揮功能，增加了心室射血，改善了微循環，促進了心功能的恢復，同時應用修復技術減輕了對心臟其他瓣膜的損傷和感染，降低感染性心內膜炎以及血栓等并發癥的發生率。

綜上所述，針對二尖瓣脫垂合并關閉不全患者，在體外循環下進行人工腱索種植以及二尖瓣成形環植入手術聯合治療的效果顯著，可改善心功能，臨床推廣應用價值較高。

[參考文獻]

[1]鮑家銀，陳海宇，翁國星，等.人工腱索結合瓣環成形術治療二尖瓣脫垂伴關閉不全[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2015，22（4）：298-301.

[2]姜文劍，來永強，丁煥煥，等.預制人工腱索環和二尖瓣成形環置入術治療二尖瓣脫垂[J].心肺血管病雜志，2014， 33（1）：17-20.

[3]姜兆磊，梅舉，丁芳寶，等.改良人工腱索聯合瓣環成形術在二尖瓣脫垂修復中的應用及遠期隨訪結果[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016，23（5）：94.

[4]常青，王吉顯，吳玉輝，等.loop或loopinloop技術腱索重建加二尖瓣成形環置入術治療二尖瓣關閉不全[J].臨床軍醫雜志，2016，15（2）：111-114.

[5]孫廣龍，曹向戎，張健群.線圈式人工腱索二尖瓣成形術治療二尖瓣前葉脫垂的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（4）：420-424.

[6]曹向戎，張健群，李繼勇，等.線圈法人工腱索植入治療二尖瓣關閉不全的近中期療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（2）：184-188.

[7]韓勁松，王輝山，尹宗濤，等.人工腱索移植和馬鞍環環縮修復退行性二尖瓣關閉不全[J].中國組織工程研究，2014， 18（5）：705-711.

[8]楊進福，唐浩，周新民，等.人工腱索加瓣環成形在二尖瓣前瓣脫垂修復中的應用[J].中南大學學報（醫學版），2012， 37（9）：920-923.

[9]王石雄，韓磊，柳德斌，等.全胸腔鏡下loop-in-loop技術腱索重建加二尖瓣成形環置入術治療二尖瓣關閉不全臨床效果[J].中國循環雜志，2017，32（1）：148.

[10]姜兆磊，梅舉，湯敏，等.改良人工腱索技術在右胸微創切口二尖瓣成形術中的應用及效果評價[J].中國心血管病研究，2017，15（5）：406-409.

[11]韓勁松，王輝山，尹宗濤，等.人工腱索移植治療二尖瓣脫垂78例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（4）：425-429.

[12]尹宗濤，韓勁松，王輝山，等.Gore-Tex人工腱索在二尖瓣綜合成形技術中的應用研究[J].心血管外科雜志（電子版），2013，12（3）：124-127.

[13]陳脈，修宗誼.成形術治療二尖瓣雙葉混合脫垂的新進展[J].中國綜合臨床，2014，30（1）：104-106.

[14]陳紅衛，潘硯鵬，張磊磊，等.二尖瓣成形術在二尖瓣關閉不全中的臨床應用（附35例報告）[J].中國農村衛生，2014，15（2）：165.

[15]暢怡，熊輝，許建屏，等.二尖瓣成形術在感染性心內膜炎二尖瓣關閉不全治療中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（5）：593-598.

（收稿日期：2018-01-12 本文編輯：許俊琴）