日間腹腔鏡膽囊切除術的應用效果

李樹杰 龔自啟 孫凱 王軍 許彩騰

[摘要]目的 探討日間腹腔鏡膽囊切除術的可行性。方法 回顧性分析2014年6月～2016年5月在我院行腹腔鏡膽囊切除術的83例患者的臨床資料，根據患者是否在入院當日完成手術并在24 h內出院，將其分為日間組（n=38）與常規組（n=45）。比較兩組患者的手術時間、住院時間、術后并發癥和住院費用的差異。結果 兩組患者的手術時間和術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），而住院時間和住院費用比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 日間腹腔鏡膽囊切除術可顯著縮短住院時間，降低住院費用，安全可行。

[關鍵詞]日間手術；膽囊切除術；腹腔鏡；可行性

[中圖分類號] R5657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）4（a）-0041-03

Application of ambulatory laparoscopic cholecystectomy

LI Shu-jie GONG zi-qi SUN kai WANG jun XU cai-teng

Department of surgery，Changping Hospital of Chinese Medicine in Beijing，Changping 102200，China

[Abstract]Objective To explore the feasibility of ambulatory laparoscopic cholecystectomy.Methods A retrospective review of 83 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy from June 2014 to May 2016 in our center was performed.Depending on whether the patient was operated on the day of admission and discharged within 24 h，they were divided into ambulatory group （n=38） and inpatient group （n=45）.The operation time，length of hospital stay，postoperative complication and hospitalization expense were compared between the two groups.Results The differences were not statistically significant in operation time and postoperative complication incidence between the two groups （P>0.05），while the differences were statistically significant in length of hospital stay and hospitalization expense （P<0.05）.Conclusion Ambulatory laparoscopic cholecystectomy can shorten length of hospital stay and reduce hospitalization expense significantly，which is safe and feasible.

[Key words]Ambulatory surgery；Cholecystectomy；Laparoscopy；Feasibility

膽囊結石及膽囊息肉是外科常見病，腹腔鏡膽囊切除術憑借其手術創傷小、術后恢復快等優點，在世界范圍內應用廣泛，是膽囊良性疾病手術治療的“金標準”[1]。隨著腹腔鏡手術技術的提高以及快速康復外科的發展，日間腹腔鏡膽囊切除術在國外逐步開展，日間手術是指患者入院、手術和出院在1個工作日內完成的手術。1970年美國出現了第一家日間手術中心，隨后日間手術在發達國家廣泛開展。目前，國外近半數手術以日間手術的形式實施，并且具有較好的安全性和可行性[2-4]；而日間腹腔鏡膽囊切除術在國內尚未普及，相關報道較少。本文旨在探討日間腹腔鏡膽囊切除術在我國目前醫療條件下的安全性和可行性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年5月在我院行腹腔鏡膽囊切除術的83例患者的臨床資料，根據患者是否在入院當日完成手術并在24 h內出院，將其分為日間組（n=38）與常規組（n=45）。日間組男10例，女28例；年齡25～63歲，平均45.8歲；膽囊結石30例，膽囊息肉5例，膽囊結石合并膽囊息肉3例。常規組男12例，女33例；年齡28～65歲，平均46.2歲；膽囊結石38例，膽囊息肉4例，膽囊結石合并膽囊息肉3例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均已經簽署知情同意書，并且本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 納入標準

根據文獻報道[5-7]并結合目前醫療條件，制定納入標準如下：①美國麻醉協會（ASA）評分Ⅰ～Ⅱ級；②年齡≤65歲，無嚴重糖尿病、高血壓、心臟病及肺部疾病等；③膽囊息肉直徑>10 mm；④膽囊結石伴慢性膽囊炎，近2個月無急性膽囊炎發作病史，腹部超聲證實膽囊無增大、壁不厚、膽總管無擴張及結石；⑤肝功能正常，無膽源性胰腺炎病史，無上腹部手術史；⑥家屬具有較好的護理能力，交通便利，能夠隨時與醫院聯系；⑦患者及家屬同意施行日間手術。

1.3 方法

日間組患者在術前1～2周內門診完成血、尿常規、肝腎功能、電解質系列、凝血系列、傳染病四項、胸片、心電圖等術前檢查，確認無手術禁忌后經過麻醉科術前會診，預約手術時間。于術日晨空腹入院，完成病歷書寫、手術同意書及麻醉同意書簽字，術前準備后進行手術。

常規組術前1～2 d入院，完成術前準備。

兩組術前均預防性使用抗生素，不留置胃管及導尿管。手術由同一組醫生完成，均采用四孔法行腹腔鏡膽囊切除術，使用可吸收生物夾，如術中發現胃脹氣嚴重影響手術，在麻醉狀態下插入胃管排空胃內容物，并保留胃管至氣管插管拔管前，手術切口縫合前使用0.25%羅哌卡因注射液行切口局部浸潤麻醉。

日間組術后24 h內預防性使用抗生素、靜脈補液2000 ml，6 h后進食低脂流食，鼓勵早期下床活動，手術當晚留院觀察，如無明顯不適癥狀則24 h內出院，出院時如有疼痛給予洛芬待因分散片止疼，如有惡心給予甲氧氯普胺片對癥處理。常規組術后24 h內預防性使用抗生素，靜脈補液3 d，術后第1天進食低脂流食，如無明顯不適癥狀術后第3～4天出院。

兩組患者均順利完成腹腔鏡膽囊切除術，無中轉開腹、嚴重手術并發癥及失訪。

1.4出院標準

根據文獻報道[5-7]制定出院標準如下：患者生命體征平穩，無嚴重的疼痛、惡心、嘔吐等并發癥，對癥處理后不適癥狀可緩解，能下床行走，能自主排尿，進食半流食后無嚴重不適。如不滿足出院標準則留院觀察1 d后再次評估。

1.5術后隨訪

觀察患者的進食、二便情況、有無腹痛、發熱、切口疼痛、惡心嘔吐等。日間組出院后第1、2、3、5天進行電話隨訪，指導其院外自行對癥處理，必要時住院處理。常規組不做電話隨訪。兩組患者均于術后第7天左右來院換藥、拆線、復查。

1.6統計學方法

采用統計學軟件SPSS 16.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術時間、住院時間及總治療費用的比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；日間組患者的住院時間短于常規組，總治療費用（門診檢查+住院）低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間、住院時間及總治療費用的比較（x±s）

2.2兩組患者并發癥發生率的比較

日間組患者術后發熱3例，體溫均在38.5℃以下，口服解熱藥物后退熱；切口疼痛5例，4例口服洛芬待因分散片后緩解，1例肌注哌替啶后緩解；惡心嘔吐3例，肌注甲氧氯普胺或格拉司瓊后緩解。日間組患者出院后無再住院患者。常規組術后發熱4例，口服解熱藥物后退熱；切口疼痛8例，4例口服洛芬待因分散片后緩解，4例肌注哌替啶后緩解；惡心嘔吐4例，肌注甲氧氯普胺或格拉司瓊后緩解。日間組的并發癥發生率[28.9%（11/38）]與常規組[35.6%（16/45）]比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

膽囊結石及膽囊息肉是外科常見病，總體發病率為8%左右。隨著人們高熱量、高膽固醇食物攝入量的明顯增多以及健康查體的普及，膽囊結石及膽囊息肉患者日益增多。因為腹腔鏡膽囊切除術具有微創、恢復快及美觀等優點，其已成為膽囊良性病變首選的外科治療方式。目前國內普遍采用住院后進行術前檢查、手術及術后康復等一系列處理。1970年美國出現了第一個獨立的日間手術中心，隨后日間手術在發達國家廣泛開展，部分歐洲國家每年約有30%～50%的腹腔鏡膽囊切除術是以日間手術的模式進行[8]，在美國此比例超過75%[9]。而日間手術目前在國內尚未得到普及。國外報道每年約有30%～50%的手術是以日間手術的模式進行。

為緩解緊張的醫療資源，減少患者院前等候時間，縮短住院時間，提高床位周轉率，節省住院費用，我科逐步開展日間腹腔鏡膽囊切除術。在日間手術圍手術期應用快速康復外科的理念，取得了良好的效果，主要措施包括：采用以“局麻藥聯合其他鎮痛藥物”的多模式鎮痛方案[10]，如術中切口局部浸潤麻醉聯合術后給予口服洛芬待因分散片止痛治療等；避免留置胃管，如術中胃脹氣嚴重影響手術，可在麻醉狀態下插入胃管排空胃內容物，并在氣管插管拔管前拔除胃管；限制術后液體入量；早期進食低脂半流食；早期下床活動等。本研究結果顯示，在手術時間及并發癥發生率方面日間組與常規組比較差異無統計學意義（P>0.05）；日間組的住院時間[（25.7±5.6）h]明顯短于常規組[（82.7±8.5）h]，日間組的總治療費用[（7976.3±880.2）元]明顯低于常規組[（9324.4±475.7）元]，差異有統計學意義（P<0.05），提示具有較好的安全性及可行性。日間腹腔鏡膽囊切除術優勢明顯，可提高醫療資源使用率，縮短術前等候及住院時間，降低醫療費用，降低醫院獲得性感染的機會，有利于患者早期恢復正常生活[11]。

臧安童等[12]指出日間手術要由經驗豐富的術者實施。腹腔鏡膽囊切除術的手術并發癥主要包括膽管損傷、膽漏、腸管損傷、腹腔出血、膽總管繼發結石、腹腔感染、切口出血和切口感染等，膽道損傷往往是最嚴重的手術并發癥，預防膽道損傷的關鍵是術者應時時具備如履薄冰的警惕之心，術中精細操作，辨清膽囊三角，確切止血。在患者選擇時要嚴格掌握適應癥，選擇教育程度較高者，交通便利，通訊便利，能夠隨時與醫院聯系的患者開展日間手術，便于及時處理術后嚴重并發癥，可減少嚴重手術并發癥的發生，降低出院后再入院的概率，避免醫療糾紛的發生。對于急性膽囊炎、反復膽囊炎發作、繼發急性胰腺炎或者一般情況較差者，為避免日間手術后在院外出現嚴重并發癥造成不良后果，宜采取傳統的住院手術模式。

綜上所述，日間腹腔鏡膽囊切除術縮短了患者的住院天數，降低了床位費、護理費等住院費用，減輕了患者的經濟負擔，提高了床位周轉率，使醫療資源得到更充分的利用[13-14]。日間腹腔鏡膽囊切除手術是安全且可行的[15]，優勢顯著，符合醫患雙方的利益，隨著醫療改革的深入及快速康復外科的發展，將有望成為膽囊良性疾病的首選外科治療模式。

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（收稿日期：2018-01-03 本文編輯：閆 佩）