內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床分析

陳維超 謝志練 徐春香

[摘要]目的 研究并探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床效果。方法 選取我院2015年1月～2017年1月收治的50例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者作為研究對(duì)象，按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法，將患者分為兩組，每組各25例。對(duì)照組實(shí)施內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，觀察組實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、整塊切除率、完整切除率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)概率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組的術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的整塊切除率、完整切除率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在內(nèi)鏡治療時(shí)，觀察組轉(zhuǎn)外科手術(shù)的概率為8%，對(duì)照組為4%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為12%，對(duì)照組為4%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察組的腫瘤局部復(fù)發(fā)率為4%，低于對(duì)照組的24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤具有顯著的效果，不僅有較高的整塊切除率、完整切除率，還可有效減少術(shù)后腫瘤局部的復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）4（a）-0031-04

Endoscopic submucosal dissection in the treatment of laterally spreading tumors of large intestine

CHEN Wei-chao XIE Zhi-lian XU Chun-xiang

Department of Gastroenterology，People′s Hospital of Heping County in Guangdong Province，Heping 517200，China

[Abstract]Objective To study and explore the clinical effect of endoscopic submucosal dissection in the treatment of laterally spreading tumor of large intestine.Methods From January 2015 to January 2017，50 patients with laterally spreading tumor of the large intestine treated in our hospital were selected as the subjects，according to the computer random grouping method，the patients were divided into two groups，25 cases in each group.The control group received endoscopic mucosal resection，the observation group received endoscopic submucosal dissection.The operation time，intraoperative bleeding，en bloc resection rate，complete resection rate surgical operation，probability，complication rate，recurrence rate were compared between the two groups.Results The operation time in the observation group was longer than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference in the amount of bleeding between the observation group and the control group （P>0.05）.The overall resection rate and complete resection rate of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）.In the endoscopic treatment，the probability of surgery in the observation group was 8%，and the control group was 4%，there was no significant difference between the two groups （P>0.05）.After operation，the total incidence of complications in the observation group was 12%，and the control group was 4%，there was no significant difference between the two groups （P>0.05）.After a follow-up of 3 to 12 months，the local recurrence rate of the observation group was 4%，which was lower than that of the control group （24%） （P<0.05）.Conclusion Endoscopic submucosal dissection has a significant effect in the treatment of laterally spreading tumors of the colon，which not only has high en bloc resection rate，complete resection rate，but also can effectively reduce the local recurrence of tumor.

[Key words]Colorectal laterally spreading tumor；Endoscopic submucosal dissection；Endoscopic mucosal resection

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是一種以腫瘤側(cè)向發(fā)育為主要病理特征的良性腫瘤，具有潛在的癌變風(fēng)險(xiǎn)，可能在數(shù)年內(nèi)發(fā)展為大腸癌，癌變率較高[1-3]，因此，臨床上需對(duì)其進(jìn)行及時(shí)治療。以往，臨床上多采取內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，但這種手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率較高，近年來(lái)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)逐漸應(yīng)用到該疾病治療中，取得了一定的成效[4-5]。本研究選取我院收治的50例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者作為研究對(duì)象展開研究，旨在探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2017年1月我院收治的50例大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤患者作為研究對(duì)象，按照計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組法，分為兩組，每組各25例。對(duì)照組男12例，女13例；年齡41～82歲，平均（61.23±19.42）歲。觀察組男11例，女14例；年齡40～84歲，平均（61.94±19.56）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：因反復(fù)便血、黑便而入院就診，經(jīng)靛胭紫染色內(nèi)鏡檢查確診為大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤；具備內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)禁忌、凝血功能障礙、糖尿病、嚴(yán)重感染等。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知情同意。

1.2方法

所有患者均接受靛胭紫染色，在超聲內(nèi)鏡下對(duì)腫瘤病灶的起源、層次及范圍進(jìn)行明確，完善術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查，告知患者手術(shù)利弊和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，由患者簽署手術(shù)知情同意書，根據(jù)患者預(yù)估的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短決定是否保留導(dǎo)尿管。

對(duì)照組實(shí)施內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，選擇病變切緣多個(gè)點(diǎn)，將2～5 ml混有靛胭紫、腎上腺素的生理鹽水注入黏膜下，使病變逐漸隆起，與黏膜下分離，再采用圈套器將隆起病變套取，采用hook刀將套取的病變切除，如病變過(guò)大而無(wú)法一次完整切除，則可分多次套取隆起病變，再行電切；病灶切除后，采用熱活檢鉗對(duì)創(chuàng)面血管進(jìn)行夾閉，再采取氬離子凝固術(shù)對(duì)創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行電凝處理，必要時(shí)可采用金屬夾對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合關(guān)閉。

觀察組實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，在病變切緣外5 mm處采用氬離子凝固術(shù)對(duì)切除范圍進(jìn)行標(biāo)記，于病變切緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)多點(diǎn)黏膜下注入混有靛胭紫、腎上腺素的生理鹽水（將5 ml靛胭紫+1 ml腎上腺素加入至100 ml生理鹽水中混合而成），自口側(cè)向肛側(cè)注射，每個(gè)點(diǎn)注射2 ml，直至病變完全隆起，將病變外側(cè)緣黏膜切開，采用hook刀沿著病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)將直腸粘膜切開，再對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，將病變完整剝離；病變剝離后，采用熱活檢鉗對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行鉗夾、電凝止血，對(duì)創(chuàng)面可見小血管進(jìn)行氬離子凝固，必要時(shí)可采用金屬夾對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合關(guān)閉。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、整塊切除率、完整切除率、轉(zhuǎn)外科手術(shù)概率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。整塊切除即在內(nèi)鏡下將病變組織整塊切除，獲得標(biāo)本為單塊；完整切除即病變組織標(biāo)本切除后經(jīng)病理診斷發(fā)現(xiàn)其外側(cè)緣和基底部無(wú)腫瘤侵犯，黏膜下層侵犯深度不足1000 μm，未見淋巴血管侵犯[6]。并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血（術(shù)后14 d內(nèi)是否出現(xiàn)便血、黑便等出血癥狀[7]）、穿孔（術(shù)后經(jīng)腹部X線平片觀察膈下是否存在游離氣體[8]）。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行腸鏡復(fù)查，懷疑腫瘤局部復(fù)發(fā)的患者需接受靛胭紫染色放大內(nèi)鏡檢查、病理活檢，如原腫瘤切除創(chuàng)面處出現(xiàn)新的腫瘤病變，即可判斷為腫瘤局部復(fù)發(fā)[9]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較（x±s）

2.2兩組患者整塊切除率、完整切除率的比較

觀察組患者的整塊切除率、完整切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者整塊切除率、完整切除率的比較[n（%）]

2.3兩組患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)概率的比較

在內(nèi)鏡治療時(shí)，對(duì)照組有1例患者中轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，轉(zhuǎn)外科手術(shù)概率為4%，觀察組有2例患者中轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，轉(zhuǎn)外科手術(shù)概率為8%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.335，P=0.552）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

手術(shù)后，對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為4%，觀察組為12%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.5兩組患者腫瘤局部復(fù)發(fā)率的比較

術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，觀察組有1例患者出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)情況，其復(fù)發(fā)率為4%；對(duì)照組共有6例患者出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)情況，其復(fù)發(fā)率為24%。觀察組的腫瘤局部復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.153，P=0.042）。

3討論

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤是一種直徑超過(guò)10 mm、腫瘤呈側(cè)向生長(zhǎng)的表淺平坦型病變，是一種大腸良性腫瘤，其形態(tài)較為多樣，病理亞型較多，存在較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，如患者未能及時(shí)治療，可能在數(shù)年內(nèi)發(fā)展為大腸癌，因此，臨床上需針對(duì)大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤進(jìn)行及時(shí)治療，以避免其發(fā)展為大腸癌[10-13]。

由于大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的生長(zhǎng)方向?yàn)閭?cè)向，而非垂直向，因此，這類腫瘤多可在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療[14]。以往，臨床上治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的內(nèi)鏡術(shù)式主要為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，在內(nèi)鏡下對(duì)病變黏膜進(jìn)行圈套，再予以切除，但這種術(shù)式對(duì)于病灶較大的腫瘤患者往往存在局限性，需分多次圈套切除，病灶完整切除率不夠理想，術(shù)后易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)[15-16]。

近年來(lái)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)逐漸被應(yīng)用到大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤中，該術(shù)式主要是在內(nèi)鏡下對(duì)病灶切緣外側(cè)黏膜進(jìn)行多點(diǎn)切開，再將病變黏膜予以完整剝離，手術(shù)操作不受病灶大小的限制，可對(duì)病變組織予以一次性完整切除，有效彌補(bǔ)了內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的局限性，且由于其完整切除率高，手術(shù)后病灶殘留較少，術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低[17-20]。本研究旨在探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤治療中的可行性和有效性，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)外科手術(shù)概率、并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的整塊切除率、完整切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示在大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的治療中，應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療可對(duì)腫瘤病灶予以完整剝離，有效預(yù)防術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)，有利于改善預(yù)后，至于該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)這一局限性，臨床上應(yīng)對(duì)該術(shù)式進(jìn)行更加深入的研究，以完善該術(shù)式，盡可能縮短其手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤具有顯著的效果，相比于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但該術(shù)式對(duì)腫瘤的整塊切除率、完整切除率較高，可有效減少術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2018-12-3 本文編輯：閆 佩）