一群人等待我們發現

鄧郁

在北京，我住在西北五環以外、人口30萬的超大規模社區。從懷孕開始，看病總是個大問題。從產檢到生產，都是打車或坐地鐵到十幾公里以外的三甲醫院。不是非要湊那個熱鬧，因為高齡、有并發癥，不光附近的二級醫院不敢接，城里的婦幼保健院也會把你推到三甲去。不然，出了事誰負責？

等孩子長大，社區終于有了一家城里三甲醫院的分院，但兒科不易掛，還沒有兒科急診。每次孩子夜間有什么狀況，便頗為犯難。

社區醫院？倒是去過好些次，但一來藥不多，二來不好報銷，最關鍵的是，對于醫生水平和服務態度，我們都有所保留。

“什么時候，身邊有一兩家能信得過，又不用排長隊的醫院，或者，能像國外那樣，有自己的家庭醫生，幫你在第一時間解決常見的問題？”這事兒，常常懸在我的心上。直到去年初，我在“一席”上看到杭州全科醫生扈峻峰的演講。

他所在的杭州凱旋街道社區衛生服務中心下面有六個服務站。過去三年里，他們去掉了中藥房、大型檢驗科，也沒有拍片的診斷醫生，但增加了九名優秀的全科醫生——其中有的年薪能拿到20萬。社區居民從他們那兒享受到非常優質的診療服務和健康護理。

這不正是我期待的理想的醫療環境嗎？

全國的全科醫學目前是什么狀態，全科醫生的施展空間在哪里？我迫切地想知道這些問題的答案。

北京某三甲醫院腫瘤科的資深教授向我推薦了深圳羅湖醫院的醫聯體。“我去過那兒三次，孫院長是個很實干的人。他們給轄區內的幾百戶老人家里裝了防跌倒的扶手。你別小瞧這個，非常實用。”

羅湖醫改名聲在外，但我對這種“樣板工程”素來抱持一定的疑慮。真相常常會被輿論和聲勢裹挾。你很難分清多少是做表面功夫，多少是確實著力在一線？

就去探個究竟吧。

我見到了東門社康掌門人尹朝霞。從首都醫科大學畢業后，她在心內科工作，從住院醫生一直干到了主任醫師和教授的級別。但在2010年，她卻做出了一個很多人都無法理解的選擇——從專科醫生轉行做了基層的全科醫生。

她講過一個病人帶給她的沖擊：一次出專家門診時，一個高血壓患者問她到底應該看哪個科。她聽后感到非常震驚：

“可能大家也覺得一個高血壓患者當然是看心內科？可是我想如果一個高血壓患者出現了并發癥，如腦卒中，應該看哪個科呢？如果這個高血壓患者除了腦卒中，還腎功能不全，那他又該看哪個科呢？

實話說，我當時真的無法回答，作為一個專科醫生，我想我給病人的答案就是——你應該看三個科。但是這三個科之間并沒溝通，信息也不通暢，所以造成很多患者在治療上會出現重復和沖突。所以，這件事給了我很長時間的思考，我想，對于這種病人，一個綜合性的管理應該是最佳的方案，而全科醫學恰恰是能提供這種綜合性的管理的學科。我那時候突然意識到全科醫學的重要性，所以就義無反顧地從一個專科醫生轉為一個全科醫生。”

2016年，尹朝霞又做了人生當中的第二次改變：拋棄北京戶口和即將拿到的博導資格，“裸身”到了深圳。

她是那種風風火火、做起事來讓同事敬畏有加的實干型。在描述醫改和全科的內涵、講到對病人的關照時，眼睛里分明有光。

復旦大學附屬中山醫院院長楊秉輝告訴我，有相當長的時間，國內的一些全科醫生內心并不滿意自己的角色。“身邊的同學都升到副教授了，SCI發了論文、團隊出了響當當的成果，你還默默無聞，干著雜活。抱負難以施展。而在國外，有許多醫生更愿意做全科，因為他們心存信仰，認為自己是上帝的仆人，身上背負為人服務的使命，有責任給病人帶來歡樂……”

這和我前年采訪過的緩和醫療團隊，何其相似！“發揮醫學人文的一面，就像一把鹽放在水里變成鹽水，溫情感染病人和其他醫護人員。”但這種付出精神，顯然不可能是支撐尹朝霞等人投身全科并且在羅湖如魚得水的唯一動力。

在她、陳曉敏、陳章、張瀟瀟、吳天龍等人的身上，很容易就能發現一種共性：心理年輕、善于吸收國外新知、擁抱變化、積極思考，樂于從看似重復單調的日常工作里發掘出營養，反哺給病人。

這和深圳這座城市的氣質，頗為接近。然而，唯有主觀動因有了制度的支持，才可能讓理想主義有生根的可能。在羅湖，每采訪完一位全科醫生，我都暗想：他們的經驗，有沒有可能推廣開來？

好像很難。就憑單一法人的醫療集團和“結余留用”的醫保管理方式這兩點，似乎就足以讓其他城市望而卻步。還有專科醫生“以治病為中心”的慣性思維，每天一百多門診量與花時間了解病人背后故事、心理狀態的天然矛盾，病人多年來對于基層醫療技術水平的不信任，凡此種種，都可能成為全科醫學在國內發展的障礙。

身為中層管理者的文華社康主任陳曉敏看得很清楚。“你不可能永遠去等別人給你創造條件。自己要從縫隙里尋找機會、不斷想辦法突破。”

社區全科醫生的工作相當繁瑣。在日常門診之外，要承擔大量國家要求的公共衛生任務：慢病管理、健康教育、給重點人群體檢、結核病防治、精神病人管理等等。在任何一個管理人口在四位數的社區，與之相應的文檔、表格莫不浩如煙海。到底是給人看病，還是做個累得半死的書記員？許多全科醫生都提出過這樣的質疑。

深圳羅湖也概莫能外。他們的做法是，在衡量全科醫生績效時，采用了細致到108項的績效考核體系。“假設我們全科看診看一個病人10分鐘，那么這個是1分，以此為基礎，我們把打預防針疫苗也設計成了1分；打電話我們就把它設計成零點幾；上門做一個隨訪，按照時間設計就設計成了4分。隨訪錄入系統的，也好像是1分。然后根據不同崗位的難度設計系數的高低。這能挖掘員工剩余的空閑時間，也可以讓他們合理地去分配自己的工作時間。”陳曉敏說，“羅湖有很大的效率和進度，跟這個績效制度是有很大關系的。

但如此精細化的考核就能刺激全科醫生心無旁騖了？不然。“時間長了，就會變成有這個項目的我就去做，沒那個項目的我就不去做。或者沒有這個項目的，我做了能給我多少分？所以它就不是目標管理。而好的績效管理，應該是目標管理加指標管理。”

這樣的思考和行動，陳曉敏、陳章們一直沒有停下。另一邊，從建立伊始就面臨爭議的香港大學深圳醫院也在做著“吃螃蟹”的嘗試。

嚴謹、高效，和注重病人隱私、給予人本關懷，這些“港式作風”，都無縫移植到了這所年輕的綜合性醫院。

病人門診時，醫生一定要把門關上，實現“一對一”的問診。這個看起來再普通不過的細節，在內地大醫院卻幾乎是“不可能實現的任務”。陳章認為，這個絕不應忽視。“只有在一個安靜的、不受紛擾的環境里，病人才可能放下心防，和醫生原原本本講出他的病情，他對自己的病的看法。”

200塊錢的全科打包收費，許多病人無法理解。“提高門診的門檻，可以讓病人知道，有質量的服務，它必然不便宜。費用和檢查項目都是限定的，就是要讓全科醫生培養不過度醫療的意識。”陳章解釋。他在澳洲和港大深圳醫院都進修過，“蒙納士大學的楊輝教授培訓時說，當你在想這個檢查該不該做的時候，你就已經不應該做這個檢查了。你要問自己，為什么要做這個檢查？這檢查做出來，對后續的治療會產生什么樣的影響？你一定要認真地想，這是理念。”

以深圳為軸心，在扎扎實實采訪了港大深圳醫院和三四家社康后，這個專題貌似可以收口了，但想到2018年新政里“推進農村基層本地全科人才培養，基層全科醫生工資向縣級醫院看齊”的條文，這些制度對于村醫有怎樣的影響？直覺把我引向了另一片廣袤的土地。

不同于緩和醫療的概念，村醫們多年來在鄉村早已承擔起“守門人”的角色，只不過沒有冠以“全科”之名。但類比羅湖部分全科醫生已擁有助理幫助建檔和簽約，中高層殫精竭慮提升他們的“獲得感”，李同強和孟凡權們還苦苦地在生存線上掙扎。

在我加入一個村醫微信群兩分鐘后，立刻收到一位村醫的私信：“您好。村醫在工作中外傷算工傷嗎？”

我無言以對。電腦里是一份《鄉村醫生法制化困境》的文檔：無論是《鄉村醫生從業管理條例》還是《執業醫師法》，對鄉村醫生的身份和固定工資、福利、保險待遇都未提及，只涉及到獎勵的原則性規定，其作為依據的可操作性、穩定性都很差。

其實，答案已經知曉，但依然想問，為什么？

在城市醫院越發重視病人看病尊嚴的今天，農村醫生的工作尊嚴與價值，卻幾乎被“碾壓”到無。他們不幸成為城鄉二元結構的一個濃重注腳。也難怪，絕望，成為彌漫在村醫間的共同情緒。而比絕望更可怕的是，對絕望的不覺與漠視。

這確乎是可以獨立成篇的一個主題，但放在這篇稿子里，方能讓讀者窺見全科醫生群體的全貌與推進的復雜性。