導尿管不同固定部位對預防腦卒中患者黏膜壓力性損傷的影響

張 艷，劉童心，張 宇，趙玉蘭

留置尿管是常見的護理操作，是搶救危重患者時解除尿潴留，保持會陰清潔，正確記錄尿量的重要手段。腦卒中患者大多存在大小便失禁，意識障礙的情況，留置尿管作為一種治療手段，在臨床廣泛應用，但其引起的并發癥如泌尿系感染、黏膜壓力性損傷［1］、尿管牽拉疼痛等也是不容忽視的問題。自2016年，筆者所在科依托C型導管固定裝置采用高舉平臺法在患者大腿內側上方1/3處或臍與髂前上棘連線的外1/3交點處進行尿管外固定后，有效降低了黏膜壓力性損傷的發生，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院神經內科2016年1月—2017年11月收治的腦卒中患者120例（排除尿路梗阻、前列腺肥大者；凝血機制異常者；導尿當時或導尿后1 d內出血者），其中缺血性腦卒中58例，出血性腦卒中62例；住院時間均＞3 d并且留置尿管，GCS評分8～12分。男67例，女53例；年齡 58～94 歲，平均（75.2±8.3）歲。 留置尿管時間14～30 d，平均（21.5±9.1）d。 將 120 例患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60例。三組患者在性別、年齡、病情、GCS評分、留置尿管種類、置管時間，尿管護理等方面比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司生產的16F硅膠雙腔水囊導尿管，遵循無菌原則置入尿管，見尿流出后再進5～8 cm，向氣囊內注入 10 ml滅菌注射用水［2］，輕拉尿管至拉不出位置，使球囊正好位于尿道內口，尿管連接反流集尿袋，引流尿袋更換1次/周，采用“持續夾閉、定時排放、關開有序”的方法，保持尿液引流和導尿系統的密閉性［3］。千玉潔抗菌液會陰擦洗2次/d，盡量避免膀胱沖洗［3］。兩組均在導尿管水囊內固定后，尿管外做固定，康反流集尿袋懸掛于床沿。使用C型導管固定裝置（蘇州金保利衛生材料有限公司），使用時間不超過7 d。用皮膚黏膜保護劑涂抹粘貼處皮膚，C型導管固定裝置無張力粘貼。對照組使用C型導管固定裝置將導尿管的“Y”形分叉處（即導尿管與尿袋引流管連接處）固定于大腿內側上方1/3處。觀察組固定于臍與髂前上棘連線的外1/3交點處。尿管的松緊以尿管不牽拉、不打折、不接觸肛門為宜。

1.3 效果評價 進行尿細胞計數檢查，評估尿道口黏膜情況和詢問尿道口疼痛評分。

1.3.1 尿液紅細胞計數檢查 分別于導尿當時及導尿后第5天、第10天，第15天，第20天、采集尿標本送檢，統計尿紅細胞計數，根據尿紅細胞計數將尿道黏膜損傷的嚴重度分為3度：Ⅰ度為鏡下血尿，Ⅱ度為尿道口少量出血、滴血或尿液呈洗肉水樣，Ⅲ度為尿管引流出大量鮮紅色血性尿液。

1.3.2 尿道口黏膜情況 觀察尿道外口或尿道開口有無紅、腫，黏膜有無破潰。

1.3.3 尿道疼痛評分 使用長海痛尺評估表［4］由2名護士獨立評估，取平均值作為最后結果。0分：無痛；1～2分：輕度疼痛，（可忍受，能正常生活睡眠）；3～4分：中度疼痛（適當影響睡眠，需服用鎮痛藥）；5～6分：重度疼痛（影響睡眠，需服用麻痹鎮痛藥）；7～8分：激烈疼痛（影響睡眠較重伴有其他癥狀）；9～10分：無法忍受（嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位）。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血尿發生率比較 對照組有19例發生血尿，發生率31.7%，觀察組有8例發生血尿，發生率13.3%，兩組之間差異有統計學意義（χ2=8.40，P＜0.05）。對照組中Ⅰ度損傷10例，Ⅱ度損傷 7例，Ⅲ度損傷2例，觀察組分別為6、2、0例，兩組各損傷之間比較差異無統計學意義 （χ2值分別為1.21、0.32、0.94，P＞0.05）。 見表 1。

2.2 兩組患者尿道口黏膜損傷發生率比較 對照組發生20例尿道口黏膜損傷，其中18例男性患者發生尿道外口黏膜潰瘍，2例女性患者發生尿道開口紅腫；觀察組發生6例尿道外口黏膜潰瘍。兩組比較差異無統計學意義（χ2=9.62，P＜0.05）。

2.3 兩組患者尿道疼痛評分比較 最終觀察組的疼痛率（20.0%）遠低于對照組（51.7%），且差異具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者血尿發生率比較

表2 兩組患者尿道疼痛評分比較

3 討論

3.1 留置尿管所致黏膜壓力性損傷的危害性 壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織的局部損傷。由于使用醫療器械導致相應部位黏膜出現的壓力性損傷稱為黏膜壓力性損傷，由于黏膜組織解剖結構特點，這一類損傷無法進行分期［1］。留置尿管后，由于引流袋內尿液的重力下墜作用、下肢的活動和（或）肌肉的收縮引起尿管的牽拉。由于多次的牽拉尿管，加之后尿道血運豐富，組織比較脆弱，導致尿道及膀胱黏膜壓力性損傷引起出血，從而出現鏡下血尿或肉眼血尿。該研究中對照組有19例發生血尿，發生率31.7%，觀察組有8例發生血尿，發生率13.3%。因男性尿道的解剖結構特點，導尿管在彎曲時容易壓迫尿道恥骨下彎的背面、恥骨前彎的腹面及尿道外口的部位，使尿道黏膜缺血壞死［5］，出現黏膜壓力性損傷。該研究中發生27例尿道口黏膜損傷，其中24例為男性，與楊艷等［5］結論相符。若導尿管不予外固定，患者體位變動時，導尿管會有不同程度的移動，反復的移動不僅會增加泌尿系統感染的概率［6］，而且會增加尿道黏膜和膀胱黏膜損傷的機會，導致機械性炎癥的［7］發生，引起患者的疼痛不適。對照組中有2例患者尿道口重度疼痛，導致患者睡眠嚴重障礙，繼發性血壓升高和情緒煩躁，需服用鎮痛口服藥方可緩解；1例劇烈疼痛，1例疼痛無法忍受，患者自暴自棄，出現輕生意向，多次肌肉注射曲馬多注射液方可緩解。部分患者因黏膜壓力性損傷后瘢痕形成而導致尿道狹窄，影響排尿功能。

3.2 依托C型導管固定裝置的高舉平臺法的優點

高舉平臺法廣泛用于各種導管的固定過程中，有效減輕導管留置過程中并發癥的發生［8，9］。使用膠布固定，固定面積小，受患者皮膚出汗、皮脂腺分泌的影響，膠布的黏性會降低，反復更換膠布一方面增加護士的工作量，另一方面增加患者的痛苦。改良式的膠布固定法使固定面積增大，但由于膠布的特點，長時間使用易造成皮膚的損傷，影響患者的舒適度［10］。C型導管固定裝置背面膠貼材料采用面積較大的半透膜，可保證皮膚的正常呼吸，在美觀、牢固的同時，還可減輕因粘貼膠布導致的局部皮膚過敏現象。

3.3 不同固定部位對預防黏膜壓力性損傷的效果比較 該研究中，觀察組血尿發生率13.3%，尿道口黏膜損傷發生率10%，尿道疼痛發生率20%，明顯低于對照組。一方面對照組尿管在翻身或下肢活動時，會被大腿向外牽拉，此時尿管與同側尿道壁、尿道口產生壓力和摩擦力，充盈的水囊對尿道內口也產生壓力，引起黏膜壓力性損傷。腿部外展幅度越大，動作越快，對尿道及膀胱黏膜的損傷越大，由此產生的疼痛感會更刺激患者，容易導致血尿，尿道口黏膜損傷的發生。另一方面，腦卒中患者大多存在肢體活動障礙，需主動、被動功能鍛煉，鍛煉過程中易牽拉尿管，引起黏膜壓力性損傷；除此之外大腿內側痛閾低，牽拉感強，粘貼導管固定裝置易引起患者不適感。觀察組固定于臍與髂前上棘連線的外1/3交點處，一方面可以減少翻身、下肢活動、功能鍛煉時對尿管的牽拉，降低黏膜壓力性損傷的發生概率；另一方面腹壁張力低，疼痛輕，無牽拉和緊縮感，降低患者留置尿管過程中不適感。

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