白內(nèi)障超聲乳化術無黏彈劑輔助植入人工晶體的效果＊

齊紹文，宋學英，王 浩，胡長娥，楊惠春

白內(nèi)障的治療目前仍以手術摘除為主［1］。1967年，超聲乳化手術作為一項嶄新的白內(nèi)障手術技術首次被應用于臨床［2］。隨著器械設備更新和手術技術不斷進步，白內(nèi)障超聲乳化手術技術日趨完美。該研究在白內(nèi)障超聲乳化手術中采用無黏彈劑下行人工晶體植入，以期縮短手術時間，避免術中及術后與黏彈劑應用相關的并發(fā)癥，有效恢復術后視力，提高患者滿意度。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年4月在筆者所在醫(yī)院接受白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術且Emery核分級為Ⅱ～Ⅲ級核的年齡相關性白內(nèi)障患者45例（60只眼），隨機分組行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合無黏彈劑下人工晶體植入術和常規(guī)粘彈劑下人工晶體植入術。無黏彈劑組 （A組）24例（30 只眼），男 11 例，女 13 例；年齡 54～78 歲（平均64.24 歲）；常規(guī)黏彈劑組（B 組）21例（30只眼），男10例，女11例；年齡52～84歲（平均66.75歲）。兩組年齡、性別構成、角膜內(nèi)皮計數(shù)、中央角膜厚度等一般情況具有可比性。排除標準：術眼合并有高度近視、青光眼、嚴重的眼底疾病（如糖尿病視網(wǎng)膜病、年齡相關性黃斑變性等）、角膜斑翳或白班、內(nèi)眼手術史或炎癥史，有術中或術后并發(fā)癥（如后囊膜破裂等）者、術前角膜內(nèi)皮計數(shù)＜1500個/mm2以及其他嚴重全身性疾病者。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者術前基本資料對比（x±s）

1.2 設備與方法 角膜內(nèi)皮細胞光學顯微鏡、德國蔡司IOL Master人工晶體生物測量儀。手術設備：白星冷超乳機（美國AMO公司），一次性角膜穿刺刀（美國Alcon公司），液流管理系統(tǒng)及超聲乳化針頭（美國AMO公司）。

手術方法：手術由同一位具有豐富白內(nèi)障超聲乳化手術經(jīng)驗的術者完成。術前使用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，奧布卡因滴眼液點眼表面麻醉；開瞼器撐開眼瞼，在手術顯微鏡下觀察判斷晶狀體核的硬度，確定自制劈核針（將1 ml注射器針頭斜面向下方反折75°角，長度為2～2.5 mm）的長度，實行長度個性化；2點鐘位置角膜緣內(nèi)1 mm做輔助切口，2.8 mm角膜穿刺刀做上方透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑為5.5～6 mm，常規(guī)做水分離和水分層；常規(guī)設置超聲乳化能量50%，超聲乳化負壓350 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），瓶高 80 cm，灌注流量 30 ml/min，用自制劈核針利用環(huán)狀循序分解法將晶狀體劈為6～8塊，劈核、分核、乳化核塊均在囊袋內(nèi)進行，注吸皮質(zhì)，拋光后囊。A組在上述步驟完成后，側切口用前段玻切灌注針頭BSS液灌注，囊袋內(nèi)植入法國Hexavi肝素非球面折疊型人工晶體，手術結束；B組在拋光后囊后常規(guī)向囊袋及前房內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入非球面折疊型人工晶體，注吸黏彈劑，水密切口，手術結束。

1.3 觀察指標 手術前常規(guī)進行術前全身檢查及眼科專科檢查，以排除手術禁忌證，并重點記錄視力、眼壓、前房深度、眼軸長度、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)、中央角膜厚度、晶狀體核硬度分級等；術中記錄吊瓶高度、負壓、流量、平均復合超聲能量（平均超聲能量×有效超聲時間）、術中超聲乳化使用方法及術中有無并發(fā)癥的發(fā)生；術后觀察角膜水腫情況，檢查并記錄術后1周、1個月、6個月的視力、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)和中央角膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，角膜內(nèi)皮計數(shù)和中央角膜厚度等計量資料用x±s表示，術前組間比較采用獨立樣本t檢驗，術后組內(nèi)、組間比較采用配對t檢驗和獨立樣本t檢驗；性別構成組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)手術前后比較 術前A組與B組角膜內(nèi)皮細胞數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組術前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)為 （2515±225）個/mm2，術后 1周、1個月、6個月角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均較術前減少，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。B組術前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)為（2530±239）cells/mm2， 術后 1 周、1 個月、6 個月角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均較術前減少，與術前比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 術后1周、1個月、6個月，A組角膜內(nèi)皮細胞損失率均低于B組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 兩組角膜內(nèi)皮六角形細胞密度手術前后比較

兩組術前角膜內(nèi)皮六邊形細胞密度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后1周時均較術前顯著降低，術后1、6個月有所升高，但仍顯著低于術前，且術后各個時間點A組的角膜內(nèi)皮六邊形細胞百分率均顯著高于 B 組（P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組中央角膜厚度手術前后比較 術前A組與B組中央角膜厚度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1周時，兩組患者中央角膜厚度均有所增加，但與術前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；從術后1個月開始，兩組患者中央角膜厚度均出現(xiàn)下降；術后6個月時，兩組患者的中央角膜厚度基本上恢復至術前水平。A組與B組患者在術后1周、1個月、6個月的中央角膜厚度變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 4。

表2 兩組患者手術前后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)（個/mm2，x±s）

表3 兩組患者手術前后角膜六邊形細胞百分率（x±s）

表4 兩組患者手術前后中央角膜厚度（mm，x±s）

3 討論

隨著超聲乳化技術和折疊式人工晶體的開展，白內(nèi)障手術的安全性和術眼恢復速度都有很大程度提高，目前白內(nèi)障手術已經(jīng)從復明手術過渡到屈光性手術，減少組織損傷和快速恢復視力成為現(xiàn)代白內(nèi)障手術的主要目標。

眼組織損傷程度的評估指標是角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量和形態(tài)的改變［3，4］。角膜內(nèi)皮細胞是一層緊貼于角膜后彈力層后的單層細胞，形成角膜－房水屏障，以保護角膜組織以及角膜的透明性［5］。在成年后角膜內(nèi)皮細胞不再進行有絲分裂，損傷后只能依靠臨近角膜內(nèi)皮細胞的增大、移行來修復，而且無法恢復角膜內(nèi)皮細胞的密度。任何形式的白內(nèi)障手術均會對角膜內(nèi)皮細胞造成不同程度的損傷，例如熱灼傷、超聲波震蕩、灌注液以及晶狀體核機械性損傷等［6］。

20世紀70年代黏彈劑物質(zhì)（主要成分為玻璃酸鈉）問世后，其在白內(nèi)障超聲乳化摘除手術應用中的填充、保護和潤滑作用已被越來越多的人所認識和認可。但對黏彈劑數(shù)十年的臨床應用和觀察發(fā)現(xiàn)，黏彈劑應用于白內(nèi)障超聲乳化摘除手術中存在以下問題：（1）手術時間延長及手術操作步驟增加，術中角膜內(nèi)皮細胞數(shù)目損失的可能性增加，術后角膜透明度減低；（2）發(fā)生術后早期、中期及遲發(fā)性囊袋阻滯綜合征；（3）術中抽吸人工晶體后表面黏彈劑有時可導致后囊膜破裂；（4）術后高眼壓：眼壓升高的主要原因是滯留在眼內(nèi)的黏彈劑引起小梁網(wǎng)的機械性阻塞；（5）術后早期的炎癥反應。

該研究所采用的無黏彈劑輔助的人工晶體植入術，與常規(guī)黏彈劑輔助的人工晶體植入術相比，在術后1周、1個月、6個月角膜內(nèi)皮損失率均較低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后的角膜內(nèi)皮六邊形細胞密度均較術前降低，但在術后隨訪的各個時間點，無黏彈劑組的角膜內(nèi)皮六邊形細胞密度均高于無黏彈劑組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后的中央角膜厚度均呈現(xiàn)出先增加、后降低而后恢復至術前水平的趨勢。兩組的中央角膜厚度在術前和術后各個時間點的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明無黏彈劑輔助的人工晶體植入術對角膜內(nèi)皮的損傷更小，安全性也更高。同時，由于沒有黏彈劑的使用，除了對角膜內(nèi)皮的影響更小之外，無黏彈劑輔助的人工晶體植入術具有以下優(yōu)勢：（1）減少手術步驟，縮短手術時間；（2）避免人工晶體植入術后囊袋阻滯綜合征的發(fā)生；（3）避免吸除人工晶體后表面黏彈劑導致的后囊膜破裂，提高手術成功率；（4）避免了黏彈劑殘留導致的高眼壓；（5）減少術后早期炎癥反應；（6）降低手術成本。

無黏彈劑輔助下白內(nèi)障超聲乳化摘除、人工晶狀體植入術不能代替目前國內(nèi)外常規(guī)方法，術者需具有常規(guī)手術經(jīng)驗，需慎重使用。手術技巧及注意事項：（1）撕囊完整，撕囊時立體式向心性撕囊；（2）前房灌注要充分維持前房深度穩(wěn)定，采用雙通道灌注；（3）人工晶體植入時，推注不要過快、要勻速平穩(wěn)；（4）嚴格適應證選擇，保證視野清晰。

［1］劉家琦，李風鳴.實用眼科學［M］.第二版.北京，人民衛(wèi)生出版社，1997：335.

［2］ KELMAN CD.Phacoemulsification and aspiration：a new technique of cataract removal.A preliminary report［J］.Am J Ophthalmol，1967，64（1）：23－25.

［3］ BOURNE R，MINASSIAN D，DART J，et al.Effect of cataract surgery on corneal endothelium ［J］.Ophthalmology，2004，111（4）：679－685.

［4］ HAYASHI K，YOSHIDA M，HAYASHI H.Postoperative corneal shape changes：microincision versus small－incision coaxial cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35（2）：233－239.

［5］莫勁松，張翠薇，張桐，等.白內(nèi)障手術復方氯化鈉灌注對角膜內(nèi)皮細胞的影響［J］. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2012，34（7）：508－510.

［6］ BELRDAHLJ P，DESTAFENO JJ，KIM T.Cornea wound architecture and integrity after phacoemulsification：Evaluation of coaxial，microincision coaxial，and microincision bimanual techniques［J］.J Cataract Refract Surg，2007，33（3）：510－515.