輸尿管上段結石患者應用經皮腎輸尿管鏡碎石取石術和輸尿管鏡腔內碎石術治療的臨床對比分析

樓衛明

【摘要】 目的：對比分析輸尿管上段結石患者應用經皮腎輸尿管鏡碎石取石術（PCNL）和輸尿管鏡腔內碎石術（URL）治療的臨床效果。方法：收集筆者所在醫院2015年1月-2017年1月收治的103例輸尿管上段結石患者，按治療方法分為兩組。對照組53例，應用PCNL治療；觀察組50例，應用URL治療。比較兩組患者術中出血量、手術時間、手術并發癥的發生情況及住院時間和首次碎石成功率。結果：觀察組術中出血量明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=4.009，P<0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（t=0.413，P>0.05）；對照組首次碎石成功率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（字2=20.576，P<0.05）；兩組患者手術過程中均未發生輸尿管穿孔，對照組術中并發大出血1例，術后發熱1例，血尿2例，觀察組術后發熱2例，血尿1例，兩組患者并發癥比較，差異無統計學意義（字2=0.006，P>0.05）；觀察組住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（字2=20.170，P<0.05）；隨訪半年，對照組結石復發9例，觀察組結石復發10例，兩組患者結石復發率比較，差異無統計學意義（字2=0.156，P>0.05）。結論：PCNL和URL治療輸尿管上段結石各有利弊，應根據患者的不同情況選擇不同的手術方式。

【關鍵詞】 輸尿管上段結石； 經皮腎輸尿管鏡； 輸尿管鏡腔內碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.3.013 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）03-0026-03

尿路結石是泌尿外科常見疾病，結石可損傷泌尿道和腎臟，嚴重時會引起疼痛和血尿，長期刺激腎周圍組織也會增加癌癥風險[1]。此外，結石還可引起梗阻癥狀，導致腎盂積水和腎功能損害，所以對于癥狀性尿路結石的治療顯得尤為重要。隨著外科顯微技術的開展，對于尿路結石可經微創手術去除，對于不同部位的尿路結石，可以采用不同的手術方式，達到最佳治療目的[2]。本研究對103例輸尿管上段結石患者分別采用經皮腎輸尿管鏡碎石取石術（PCNL）和輸尿管鏡腔內碎石術（URL）治療，探究兩者臨床效果，現將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年1月收治的103例輸尿管上段結石患者，其中男67例，女36例；年齡50～65歲，平均（56.2±3.8）歲；單獨左側結石39例，單獨右側結石43例，雙側結石21例，結石大小0.3 cm×0.5 cm～1.8 cm×2.0 cm；合并輕度腎積水53例，中度腎積水35例，重度輕度腎積水15例。納入標準：（1）經CT或B超證實為輸尿管上端結石；（2）均合并血尿、腰痛、水腫等臨床癥狀；（3）患者及家屬知情同意，愿意配合本次研究。排除標準：（1）合并嚴重感染或其他重要器官疾患；（2）合并糖尿?。唬?）合并妊娠；（4）合并凝血功能障礙者。將入選患者隨機分為觀察組50例和對照組53例，兩組患者的性別、年齡、結石大小、結石部位、腎積水程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

兩組患者均采用連續硬膜外麻醉。

對照組采用經皮腎輸尿管鏡碎石取石術，具體方法如下：取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后，在輸尿管鏡的引導下將5號輸尿管導管逆行插入至結石上方，留置導尿管，將體位改為頭高足低俯臥位，于患者腹部腎區墊枕頭，抬高腰部，在B超引導下用18G穿刺針向患側腎盂穿刺進針，穿刺成功后將斑馬導絲通過穿刺針鞘，利用導絲，依次使用8F～16F的筋膜擴張器將筋膜慢慢擴張，形成皮腎通道后，留置薄壁鞘插入輸尿管鏡，找到結石后用鈥激光擊碎結石并沖洗，順行置入雙J管作內引流，留置腎造瘺管做外引流。

觀察組采用輸尿管鏡腔內碎石術治療，具體方法如下：取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后，置入輸尿管鏡并將其定位于輸尿管開口，在斑馬導絲的引導下將輸尿管鏡逐漸向上推進至結石上方，用鈥激光擊碎結石并沖洗，順行置入雙J管做內引流。術后密切觀察患者生命體征，術后4～6 d拔除腎造瘺管和尿管，1個月后拔出雙J管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術中出血量并記錄手術時間和首次碎石成功率，觀察手術并發癥的發生情況并給予及時處理，記錄患者住院時間，隨訪半年，觀察患者結石復發情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

觀察組術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組首次碎石成功率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術并發癥比較

兩組患者手術過程中均未發生輸尿管穿孔，對照組術中并發大出血1例，術后發熱1例，血尿2例，并發癥發生率為7.5%，觀察組術后發熱2例，血尿1例，并發癥發生率為6.0%，兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.3 兩組患者住院時間和結石復發率比較

觀察組住院時間明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；隨訪半年，對照組結石復發9例，觀察組結石復發10例，兩組患者結石復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

3 討論

輸尿管上段結石治療方法主要有傳統的開放手術取石、體外沖擊波碎石（ESWL）、PCNL及URL[3]。由于傳統開放手術創傷較大，術中出血量較多，術后并發癥也較嚴重，恢復時間較長，現已逐漸被臨床醫師淘汰。隨著微創技術的發展，PCNL、URL也逐漸應用于臨床。

PCNL的主要適應證：（1）輸尿管上段結石，直徑>1 cm，伴有中重度積水；（2）合并輸尿管狹窄者；（3）具有開放性手術禁忌證者；（4）復雜性尿路結石者[4]。PCNL的主要禁忌證：（1）合并嚴重尿路感染者；（2）嚴重脊柱側彎患者；（3）合并腎腫瘤者。由于PCNL是在輸尿管鏡的直視下取石，手術野清晰，碎石率高，而且可以反復進行，結石清除率較高，現已經成為治療輸尿管上段結石的常用方法，但其仍舊存在許多缺點：（1）經皮腎穿刺容易穿到大血管，引起大出血嚴重者出現失血性休克，因此在穿刺過程中應盡量避開血管密集區域，比如上盞前后方由于存在腎動脈及其微動脈分支伴行，在選取穿刺進針點時應該盡量定位在第11肋間隙與腋后線的交界處，在B超引導下選擇腎中盞穿刺，可減少大出血的發生，提高手術安全性。（2）容易造成感染。在操作過程中應該嚴密觀察患者有無發熱，術前術后做好抗感染治療，術中嚴格采用無菌操作，嚴密觀察患者的生命體征，防止敗血癥或者是感染性休克的發生[5-6]。URL主要用于輸尿管中下段結石的治療，具有損傷小，操作簡便的優點[7-8]。但是針對輸尿管上段結石，URL耗時相對較長，失敗率較高，結石清除率較低，分析原因，可能由于輸尿管鏡深入輸尿管上段后，視野不清，加之輸尿管上段結石往往合并輸尿管迂曲、狹窄，引起視野狹小，此外，碎石過程中，水流沖擊碎石塊，容易引起石塊返流到腎內[9]。雖然URL創傷小，但輸尿管鏡需穿入狹窄的輸尿管通道，若術者經驗不足，操作粗暴，也容易導致輸尿管穿孔和周圍黏膜撕裂傷[10]。所以在操作過程中，應動作輕柔，避免一系列并發癥的發生。本研究中對照組并未出現輸尿管穿孔，術中并發大出血1例，術后發生血尿2例，發熱1例，在對癥支持治療后均治愈。提高碎石成功率的方法有：（1）體位取頭高足底位，緩慢進輸尿管鏡，如遇狹窄可變換體位；（2）將輸尿管鏡置于結石上方再碎石，將沖水流量調節至最?。唬?）術中可予以呋塞米利尿，避免結石上移[11]。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組，住院時間明顯短于對照組，對照組首次碎石成功率明顯高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者手術時間、手術并發癥發生率、隨訪半年結石復發率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；說明相較于URL，PCNL操作難度更大，手術風險更高，出血量和住院時間也更長，由于本研究中筆者嚴格掌握PCNL的適應證和禁忌證，有效地提高了穿刺的準確性，避免了大出血的發生，降低了感染等并發癥的發生率。URL損傷小、恢復快，可在碎石的同時解決輸尿管息肉和輸尿管狹窄，但是如果存在輸尿管迂曲，輸尿管鏡難以進入，會造成手術失敗[12]。PCNL結石清除率高，處理復雜性上段輸尿管結石效果更加明顯，在嚴格操作的情況下，安全性可控制在較高水平[13]。在臨床實際操作過程中，應在手術前應全面評估患者情況，結石位置較低，腎積水較輕，合并輸尿管狹窄的輸尿管上段結石患者應該采用URL，對于腎積水較嚴重、結石位置較高，輸尿管上段結構較復雜者，應該采用PCNL[14]。本研究觀察組有1例出現因出血較大模糊手術野，經處理后仍不能繼續手術者，有1例出現結石較大，患者一般情況較差，估計一次取凈時間較長者，2例發現腎積膿較嚴重者，此4例均選擇留置造瘺管行Ⅱ期手術。

綜上所述，PCNL和URL兩種術式各有所長，應該結合患者實際情況選擇合適的治療方法，以期提高患者的治愈率，提高患者生存質量。

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（收稿日期：2017-08-19）