縣級公立醫院內部控制問題及應對策略

魏巍

【摘 要】2012年以來，我國啟動縣級公立醫院綜合改革，隨著改革的不斷深入推進，健全的內部控制體系已成為縣級公立醫院良性發展和運行的必要保障。當前，我國縣級公立醫院存在著法人治理結構不健全、醫院管理者風險管理理念淡薄、風險評估機制和內部控制制度不健全、內部監督機制不完善等問題，一定程度阻礙了縣級公立醫院建立現代醫院管理制度和縣級公立醫院綜合改革的深入推進。本文就我國縣級公立醫院內部控制與風險管理存在的主要問題進行了梳理分析，并提出了應對措施。

【關鍵詞】治理結構；預算管理；物資采購

一、引言

縣級公立醫院是農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，推進縣級公立醫院綜合改革是我國醫改的關鍵環節。作為建立現代醫院管理制度體系的重要層面，縣級公立醫院內部控制與風險管理備受醫院管理層關注。對于縣級公立醫院而言，怎樣做好內部控制，提高醫院管理水平和風險應對能力，已顯得十分重要。

二、縣級公立醫院內部控制的問題分析

1.縣級公立醫院多數未建立法人治理結構或不規范

縣級公立醫院多是二級綜合醫院或專科醫院，不論發展規模還是業務量與三級醫院有著很大差距，因此縣級公立醫院一般不注重法人治理結構建設。目前，我國縣級公立醫院法人治理結構多是未建立或不規范的，所有權、決策權、經營權、監督權模糊不清。由于縣級公立醫療機構產權不清晰、投入沒保障、監管不到位、激勵被扭曲、內部管理落后，已成為縣級公立醫院改革中的短板，影響了縣級公立醫院綜合改革向縱深發展。

2.預算管理薄弱

一般情況下，三級醫院非常重視預算管理工作，能夠做到預算的全員參與、全面覆蓋和全程跟蹤，達到規劃與計劃、溝通與協調、控制與監督、考核與評價的有效作用。但是，縣級公立醫院一般規模不太大，財政投入較少，甚至資金撥付不及時，預算管理工作處在財政、衛生計生、醫院三者之間管理的空白地帶，預算管理工作存在較多問題。

（1）預算編制不規范。大部分縣級公立醫院缺乏全面預算的理念，只實行財務方面的預算，沒有將醫院的一切經濟活動納入到預算當中。編制預算時，大多采用自上而下的權威式預算編制方式，造成醫院各部門、各科室因擔心本期費用的節省會對下期預算產生影響，進而產生用完預算的行為問題。大多醫院采取增量預算的編制方法，以上一年度的預算為起點，根據國家縣級公立醫院改革政策、當年業務收入總額和運行環境的預期變化，自上而下調整上一年度預算中的各個項目。如此會造成預算規模逐步增大，進而造成預算松弛及資源浪費。項目預算的編制沒有充分分析上年度醫院的財務狀況和下一年度可能的預期，對于大型醫用設備購置等項目預算缺少事前的立項評審。

（2）預算執行中過于強調剛性控制，任何超出預算值的支出都需要特定的審批流程審批后才能使用。預算執行缺乏明確的操作流程和有效的監控措施，造成平時預算執行進度緩慢，年底突擊花錢的問題。

（3）預算績效考核不全面。全面預算考核在整個醫院預算管理中具有承上啟下的作用，是一種動態考核和綜合考核，一些醫院只開展了預算執行完成后的考核，沒有進行定期的預算執行中的考核，造成一些預算指標不能如期完成。

3.醫用物資采購不規范

醫用物資包括藥品、醫用耗材和醫療設備等。醫用物資采購管理水平的高低直接影響到醫院的成本費用和運行效率。隨著縣級公立醫院改革的不斷深入推進，縣級公立醫院加大基本建設，使得床位增加，業務量大幅增長，業務收入從幾年前的幾千萬元上升到了億元，甚至幾億元。以豫東某縣人民醫院為例，2016年醫用物資采購達到兩億元，特別是藥品和醫用耗材費用占比最大。雖然縣級公立醫院均參加了省級（個別地方為市級）藥品、高值醫用耗材網上采購，加上縣級公立醫院越來越重視內部控制建設，不同程度規范了醫院醫用物資采購行為，但是，一些縣級公立醫院在醫用物資采購工作中仍然存在一些不容忽視的問題。

（1）未建立科學的藥品、耗材供應商評估和準入制度，或造成供應商太少，甚至藥品采購托管現象，導致不能開展藥品、耗材二次競爭議價，不能有效降低藥品、耗材采購價格；或造成供應商太多問題，有的縣級公立醫院藥品供應商達20余家，過多的供應商不便于醫院采購部門管理，容易造成廉政風險。

（2）未建立藥品、耗材采購定價機制，可能導致采購藥品、耗材價格虛高?；蛘呓⒘硕▋r機制，但是執行不力。

（3）醫用設備采購沒有按規定選擇采購方式、發布采購信息，有的以化整為零方式規避政府采購。在招標中存在舞弊行為，可能導致采購的設備質次價高，醫院資金損失或被提起訴訟的風險。

三、加強縣級公立醫院內部控制的策略探討

1.建立和完善醫院法人治理結構

縣級層面要組建縣級公立醫院管理委員會，履行政府辦醫職能，負責醫院發展規劃、重大項目實施、院長選聘、績效考核等。要政事分開，政府主要履行監督職責，醫院自主經營、自負盈虧，履行好社會職責。要建立縣級公立醫院績效考核制度，將醫療費用、群眾滿意度、社會職責履行等作為主要考核指標，用績效考核檢驗醫院運行情況，以問題為導向，制訂今后科學工作方案，促進醫院科學發展、良性循環。

2.建立和完善縣級公立醫院全面預算管理體系

（1）應樹立醫院全面預算管理理念，得到醫院領導鼎力支持。要開展對醫院負責人、領導班子成員、全體醫務人員關于全面預算管理宣傳教育，系統學習全面預算管理的含義、內容、功能、編制、執行、考評、醫院戰略發展目標和全面預算管理的關系等，切實讓所有員工樹立起醫院全面預算管理的理念，充分調動他們自覺參與全面預算管理的積極性和主動性。全面預算管理是一項涉及整個醫院的全局性、系統性的管理活動，必須得到醫院負責人的鼎力支持，其他各層級領導也必須高度重視并支持全面預算管理工作，帶頭維護預算權威。

（2）要建立符合醫院實際的全面預算編制方式和編織方法?？梢圆捎没旌鲜降念A算編制方式。醫院負責人要與各部門、各科室管理者就醫院戰略發展方向、發展目標、年度目標等進行充分交流溝通，有他們制定預算初稿，較低層級的管理者將預算提交到較高層級的部門、科室審查，然后充分雙向溝通，提出修改意見，通過嚴格的預算審批形成最終預算。要完善編制方法，細化預算編制。醫院各部門、各科室應在對當年預算執行情況進行評價的基礎上，根據其制定的下一年度工作計劃，對各項收支的規模和結構進行測算。財務部門審核匯總各層級預算時，應核對該部門、科室當年預算執行情況是否符合預算管理政策。

（3）重大預算項目應采取立項評審?？h級公立醫院對于大型醫用設備購置等應采用立項評審方式，聘請有資質的專業機構或組織專家對重大預算事項進行立項評審，評審通過后才能納入預算。

（4）在實際預算控制工作中，應堅持剛性控制和柔性控制相結合的方式。通過剛性控制保障大型醫用設備購置、基本建設等預算項目不超預算，而一些與日常業務有關的事項，如管理費中的辦公費、差旅費、培訓費、公務接待費等，可用質疑、警示等柔性控制方式提醒有關人員，促使他們查找預算差異原因，實現預算控制目標。

（5）醫院應建立嚴格的預算執行考核制度。醫院要成立預算執行考核領導小組，醫院負責人任組長，考核小組對各部門、各科室和醫務人員進行考核，考核要客觀公正，要根據考核結果做出獎懲。在一個預算期間的執行過程中，應定期組織預算執行情況考核，預算執行完后也要及時考核，以便更好地實現醫院發展戰略和預算管理目標。

3.規范醫用物資采購內控制度

（1）建立醫用物資采購管理制度，合理設置物資采購管理部門和崗位?？h級公立醫院應建立醫用物資采購各項管理制度，明確采購流程，加強采購申請與審批管理。成立物資采購招標管理委員會，下設辦公室，設置藥品、耗材、設備等采購科室，并確保不相容崗位相互分離。

（2）建立科學的藥品、耗材供應商準入制度。醫院應制定藥品、耗材供應商選擇方案，可以實行公開招標的方式確定供應商數量。與選定的供應商簽訂廉潔購銷合同和供貨合同，保證供應商提供藥品、耗材的質量、價格、配送及時性等。要建立對供應商實時綜合評價機制，根據評價結果對供應商進行合理調整。

（3）建立科學的藥品、耗材采購定價機制?？h級公立醫院應全面實行藥品、耗材網上采購，采購程序透明，價格公開。要積極實行藥品采購“兩票制”、帶量采購、二次議價等，有效降低藥品、耗材價格，真正減輕患者就醫負擔，切實讓廣大群眾享受醫療改革紅利。

（4）加強醫用設備采購管理。醫院應建立設備采購、資產管理、財務、內部審計、紀檢監察等部門相互協調、相互制約的機制，對需采購醫用設備，根據金額大小等合理確定采購方式，經相關部門審批后予以采購。對屬于政府采購范圍或達到政府采購限額的醫用設備，必須按程序參加政府招標采購。

參考文獻：

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