絕經治療，怎樣選激素藥

鄒世恩

絕經綜合征、早發型卵巢功能不全及卵巢早衰都是因為各種原因導致卵巢功能衰退，患者不能產生足夠的雌激素和孕激素所致。所以，治療上，我們首選的就是補充適量的雌孕激素（MHT）。然而，如何針對個體選擇合適的藥物和劑量，很多人都不了解。這里給大家簡單介紹一下。

適用人群

不論是絕經綜合征還是早發型卵巢功能不全的患者，一般伴有三大類癥狀：潮熱、盜汗等血管舒縮癥狀，陰道干燥、性交疼痛等泌尿生殖道萎縮癥狀，低骨量及骨質疏松。

這三大類癥狀不需要全部滿足，有一類出現，就符合服用激素治療的條件。雌孕激素治療已經被證實能夠有效緩解這些癥狀。

禁用人群

治療有適應證，但也有禁忌證，所以，如果服用雌激素或者孕激素會加重病情，或者引發一些嚴重后果的情況，就不能用。

一般以下幾種情況，應禁用孕激素：已知或可疑妊娠，原因不明的陰道出血，已知或可疑患有乳腺癌，已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤，患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病（近6個月內），嚴重的肝、腎功能障礙，血卟啉癥，耳硬化癥，已知患有腦膜瘤。

以上人群不是不能用激素，而是要慎重對待。須經過醫生仔細評估之后，利大于弊時可以考慮使用。使用過程要嚴密監測，然后根據病情變化，選擇繼續或者終止治療。

激素治療要遵循的七大原則

“窗口期”開始使用

通俗一點講，絕經綜合征的激素治療要么不用，要么盡早使用。也就是說，在月經周期剛出現紊亂，伴有潮熱、盜汗等癥狀的時候，就可以用激素治療了，這樣可以讓機體一直處于有雌激素保護的狀態中。

如果用時間來限定的話，要在60歲之內，或者絕經10年之內使用激素治療。超出這個范圍再用，反而增加心腦血管事件的風險。而對于早發型卵巢功能不全的病人，則沒有這個限定。

使用最低有效劑量

我們知道任何藥物都存在一些不良反應，所以，能用低劑量，就不要高劑量。一般情況下劑量越低，副作用就越小，但是用量要保證治療效果。

對于激素，我們可以根據情況，從常規劑量或者更低一點的劑量開始治療，如果有效就保持劑量或者再慢慢減掉一點，從中找到一個平衡點，以保證有效且是最低劑量。

個體化原則

雖說激素治療有指南（即2017年北美絕經協會激素治療立場聲明，以下簡稱“指南”）需要遵守，但是我們還得根據每個病人的具體情況確定治療方案。對于50歲左右，但還想有月經樣出血的女性，那么就選擇序貫治療；如果不想月經樣出血，就用連續聯合治療。

若患者處于圍絕經早期，僅月經周期紊亂，經量尚好的時候，絕經癥狀不明顯，可以只使用孕激素，不用雌激素。如果只有陰道干澀、尿路刺激等泌尿生殖道癥狀的，僅會陰或陰道局部涂抹雌激素軟膏就可以了。如果血栓風險較大者，可以選擇經皮吸收的雌激素劑型，比如類似膏藥的雌激素皮貼或者雌激素凝膠。

首選天然的或接近天然的激素

比起人工合成的，天然的激素不良反應通常更少。所以，我們要選擇天然的雌激素，包括戊酸雌二醇（補佳樂）或者17-β雌二醇（目前沒有單一成分的藥片）；孕激素要選擇天然的黃體酮，或者接近天然的地屈孕酮。

有研究提示，使用人工合成的孕激素會輕度增加患乳腺癌的風險。而使用天然的或接近天然的孕激素，出現這方面的問題的可能性較小。

有子宮的患者要用孕激素治療

如果不用孕激素，雌激素會不停地刺激子宮內膜，很多患者用了雌激素，最后患了子宮內膜癌。

所以有子宮的患者一定要用孕激素。它可以抑制內膜過度增生，不增加患內膜癌的風險。而且，孕激素要用夠量，每個周期至少使用12～14天，才可抑制內膜過度增生。已經切除子宮的患者可以單用雌激素治療。

使用期限沒有限定

關于激素補充治療的時間，目前的指南沒有對此做出限定。也就是說，只要每年評估，患者沒有出現新的禁忌證，就可以一直使用激素治療。

年輕的早發型卵巢功能不全患者，至少要用到平均的絕經年齡，大概50歲左右。但是，很多研究提示，激素使用超過5年，患乳腺癌和卵巢癌的風險有極輕度增加，所以，使用年限需要評估這方面的風險。

能用一片藥解決的就不用兩片

如果有子宮的患者需要聯合雌激素和孕激素治療，尤其是要月經樣出血的，需要搭配序貫的吃法。但剛開始的幾個周期，很多患者容易忘記服藥。

所以，為了患者方便，醫生一般會首選復合的藥片，也就是說，只要每天一片，而且它已經按照需求搭配好雌激素和孕激素。

臨床上常用的口服復合制劑

雖然激素藥物有好多種類，但是這些藥治療三大類癥狀的效果都差不多，差異只是存在于是否有額外的好處或者不良反應方面。

克齡蒙 孕激素成分是環丙孕酮（人工合成的），有降雄激素的功效（可能影響性功能）。

芬嗎通 其最接近天然激素，它由1毫克或2毫克的17-β雌二醇配伍地屈孕酮。由于是天然的成分，不抑制排卵，有患者服用一段時間后，居然懷孕了。所以，吃芬嗎通期間需要做好避孕措施。

安今益 該藥是17-β雌二醇配伍屈螺酮，后者有排水的功能，因此不會增重，對血壓影響小。

利維愛（替勃龍） 雖然是單一成分，但是在體內可以轉化為雌激素、孕激素和雄激素的成分，所以不管有無子宮者都可以只吃替勃龍，而且它還有改善性功能的作用，這對圍絕經期的女性來說，是比較有利的。

按照指南遵循幾大原則，你會發現，選擇激素藥物，并沒有那么復雜。