一例被誤診為肺炎的成人嗜血細胞綜合征病例的報告

王 孔，王雅巖

（延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000）

嗜血細胞綜合征（Hemophagocytic Syndrome，HS）是一種因單核巨噬細胞系統異常增生而導致炎癥細胞因子大量增多且具有可吞噬血細胞特征的組織細胞病。此病具有起病急、進展快、患者的預后差等臨床特點。此病患者的臨床表現主要為反復發生高熱、血細胞明顯減少等。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因“間斷發熱1個月，病情加重伴呼吸困難1天”于2017年4月5日被收入延邊大學附屬醫院ICU病房進行治療。該患者長期居住于莫斯科，入院1個月前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39℃。該患者自行口服藥物進行治療，但病情未見好轉，并逐漸出現呼吸困難的癥狀。該患者曾于莫斯科某醫院住院接受治療，其病情被診斷為“肺炎”，經使用抗生素（具體不詳）進行治療其病情未得到控制。該醫院考慮到其病情危重，治愈的希望渺茫，建議其回國就醫。在該患者入住我院時對其進行查體的結果為：神志清，呈貧血貌，口唇發紺，體溫為39.5℃，脈搏為150次/min，呼吸為30次/min，血壓為90/52 mmHg（使用多巴胺后），其右鎖骨上方可觸及多個腫大的淋巴結，其雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛的濕啰音。入院后，該患者進行輔助檢查的情況為：經血常規檢查，其WBC指標為2.97×109/L，RBC指標為3.20×1012/L，PLT指標為27×109/L，NEUT指標為 92.31 %；CRP指標為106.58 mg/L；經肝功能檢查其AST指標為314 U/L，ALT指標為102 U/L,γ-GT指標為112 U/L，TP指標為40 U/L，ALB指標為24 U/L；經腎功能檢查其BUN指標為5.5 mmol/L，CREA指標為72 μmmol/L；經血氣分析檢查，在FiO2為41%時其pH值為7.48，其PCO2為28 mmHg，PO2為41 mmHg，Na+指標為129 mmol/L，K+指標為2.3 mmol/L，HCO3-指標為20.9 mmol/L，Lac指標為3.1 mmol/L，SO2為81%；其甘油三酯指標為4.04 mmol/L；經胸部CT檢查（2017年4月5日）顯示其雙肺有彌漫性病變，病灶的邊緣模糊，部分病灶呈磨玻璃樣改變，右肺病變較重，右鎖骨上及縱膈內有多發的腫大淋巴結，雙側胸腔內存在少量的積液。該患者的病情被診斷為：1）急性呼吸窘迫綜合征；2）膿毒癥；3）肺炎；4）酸堿平衡紊亂；5）電解質紊亂；6）貧血；7）血脂異常。

在該患者入院后，對其進行呼氣末正壓通氣、抗感染、抗病毒、祛痰、保護重要器官、糾正酸堿平衡紊亂及電解質紊亂、調脂、對癥支持等常規治療。經初步治療，該患者仍發熱，其體溫最高達40℃，其口唇紫紺的癥狀無緩解，在為其多次輸注血小板及血漿后對其進行血小板計數、出凝血時間檢測，仍回報危急值。考慮到該患者以反復發生高熱、血細胞迅速減少為發病時的主要表現，其肺部病灶有彌漫性改變且病情進展極快，因此不能單純將肺炎作為其原發病。進一步對該患者進行風濕免疫相關指標的檢查，檢查結果均無異常。在該患者血清鐵蛋白的水平＞1500 ng/ml時對其進行骨髓穿刺細胞學檢查（詳見圖1），發現嗜血細胞。該患者的病情被確診為“噬血細胞綜合征”。對該患者進行痰培養檢查的結果顯示，其感染的病原體為白色念珠菌（對氟康唑敏感）、鮑曼不動桿菌（對多粘菌素敏感）、陰溝腸桿菌（對亞胺培南、美羅培南敏感）。故為其使用氟康唑（0.2 g/次，1次/d，共用藥14天）+亞胺培南（1.0 g/次，3次/d，共用藥16 d）+莫西沙星（0.4 g/次，3次/ d，共用藥16 d）進行聯合抗感染治療。同時，對該患者進行血漿置換治療（共治療2次）及間斷激素沖擊治療（甲潑尼龍40 mg/次，1次/ d，共用藥3 d）。因經濟條件方面的原因，該患者的家屬要求將其轉入普通病房進行治療，因此于2017年4月21日將其轉入普通病房。轉入普通病房后，該患者再次出現發熱，其體溫為39.2℃。繼續對其進行抗感染、激素沖擊及對癥治療。2017年4月25日，該患者呼吸困難的癥狀稍緩解，口唇輕微紫紺，進行胸部CT復查的結果（詳情見圖2）顯示雙肺實變影較此前明顯增多，有支氣管充氣征。該患者肺部病變較前加重，為迅速控制其病情，將其所用的抗菌藥調整為美羅培南+伏立康唑。2017年5月2日，在該患者處于鼻導管吸氧的狀態下對其進行血氣分析檢查的結果顯示：在FiO2為29%時其pH值為7.44，其 PCO2為 47 mmHg，PO2為 89 mmHg，Na+水 平 為 137 mmol/L，K+水平為3.5 mmol/L，HCO3-水平為31.9 mmol/L，Lac水平為1.7 mmol/L，SO2為97%。經胸部CT復查發現，其雙肺實變影較之前明顯吸收、減少，其胸腔積液略增多。在普通病房為該患者使用美羅培南（0.5 g/次，2次/d）治療9 d，為其使用伏立康唑（0.2g/次，1次/d）治療9 d，為其使用甲潑尼龍（40 mg/次，1次/d）治療13 d。該患者于2017年5月4日出院。出院后，囑該患者繼續口服甲潑尼龍片（8 mg/次，2次/d）及氟康唑膠囊（150 mg/次，1次/d）進行治療。2017年5月24日，該患者進行胸部CT復查的結果（詳情見圖3）顯示，其雙肺實變影幾乎完全被吸收。目前，我們仍在對該患者進行積極的隨訪。

圖1

圖2

圖3

2 討論

噬血細胞綜合征（Hemophagocytic syndrome,HPS）的本質是NK細胞和T細胞功能障礙所致淋巴細胞和巨噬細胞過度活化，進而引起全身炎癥反應綜合征[1]。該病的起病急，進展快，目前尚無有效的療法，因此致死率極高。本文中的一例HPS患者在發病時以反復發熱為主要癥狀，在莫斯科的醫院按“肺炎”進行診治后其病情無法得到控制，在入住我院后經系統的檢查發現其三系血細胞減少，肝、腎功能受損，血清鐵蛋白的水平明顯升高，經骨髓細胞學檢查發現嗜血細胞。根據2004年“HPS診斷指南”中提出的HPS臨床診斷標準[2]可確診其病情為噬血細胞綜合征。在確診該患者患有HPS后，我們為其在積極控制感染的基礎上進行激素沖擊治療，使其病情明顯好轉。在該患者出院后，我們堅持對其進行積極的隨訪和診療指導。

自噬是存在于真核生物中進化上保守的維持細胞內環境穩定的過程[6]。自噬是細胞內長半衰期蛋白或胞漿中的細胞器由雙層膜的自噬泡包裹后經溶酶體途徑降解的過程，它對細胞生長、存活、發展和死亡過程中起重要作用[6]。隨著年齡增長自噬能力的降低，且氧化自由基對蛋白質等的損壞會造成異常蛋白質及細胞器聚集，成為體內的生物垃圾，而成為許多急、慢性疾病的主要病因，如亨廷頓疾病、老年癡呆、帕金森和AD等[7]。

臨床醫師在遇到以反復高熱為最初癥狀，使用抗生素進行治療效果差的患者時，應考慮到其患有HPS的可能，以免誤診其病情。在對住院的HPS患者進行綜合治療的基礎上，應在其出院后對其進行長期的隨訪和用藥指導，以盡可能地延長其生存期。