腓腸肌血腫32例診治研究

祁亞斌，金 雷，雷 凱，郝君鋒，高校奇，祁光裕

1．西安市第九醫(yī)院普外二科(西安 710054)，2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科(西安 710061)

腓腸肌血腫主要表現(xiàn)為突發(fā)的單側(cè)小腿腫脹、疼痛、活動受限，查體腓腸肌擠壓痛(Neuholf征)陽性、足部背曲腓腸肌牽拉痛(Homan征)陽性，臨床上常誤診為深靜脈血栓，而受到錯誤治療。本研究回顧性分析我院診治的32例腓腸肌血腫臨床資料，旨在提高對該疾病的認(rèn)識及診治水平，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2010年1月至2016年10月在我院住院確診的腓腸肌血腫患者32例，其中男22例，女10例，年齡25～74歲，平均55歲；發(fā)病時間7h至6d，平均3d，右下肢19例，左下肢13例。32例均有小腿后側(cè)的腫脹、疼痛，伴有不同程度的活動受限，皮下瘀血斑14例，Neuholf征陽性32例，Homan征陽性27例。彩色多普勒檢查32例，確診25例，MRI檢查16例，確診16例；同時合并腓腸肌血腫及腓腸肌靜脈叢血栓3例。5例曾在外院診斷為深靜脈血栓，行抗凝、溶栓治療，癥狀加重后轉(zhuǎn)來我院。其中17例有小腿局部鈍性外傷或運(yùn)動牽拉史，3例因既往深靜脈血栓或肺栓塞口服華法林，3例因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病長期口服拜阿司匹林，1例有血液病史，8例無明顯誘因及特殊病史。

2 治療方法 保守治療18例，給予局部制動，應(yīng)用藥物止血、消腫、對癥治療，并配合紅外線照射。彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺抽出積血治療5例，抽出積血15～100ml，其中1例穿刺抽液治療3次。手術(shù)治療9例，術(shù)中清除血腫，徹底止血，修復(fù)撕裂的肌肉筋膜，注意保護(hù)重要的血管和神經(jīng)，術(shù)后留置負(fù)壓引流管，觀察引流情況；對其中2例已出現(xiàn)骨筋膜室綜合征者，徹底減壓，切口不予縫合。

3 觀察指標(biāo) 觀察肢體的腫脹、疼痛情況，測量膝下15cm的小腿周徑，健側(cè)與患側(cè)對比，治療前后比較。并評估肢體功能。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料比較應(yīng)用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 32例患者住院時間4～28d，治療后疼痛消失，小腿張力正常，皮溫正常，活動、感覺正常，切口愈合良好，彩色多普勒超聲檢查血腫消失。

2 治療前膝下15cm患肢周徑(39.34±2.68)cm，健肢周徑(33.78±2.56)cm，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后患肢周徑為(34.18±2.82)cm，較治療前明顯縮小(P<0.01)；健肢周徑為(33.65±2.37)cm，治療后患肢與健肢周徑無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

3 32例患者均獲得隨訪，隨訪2～12月。隨訪期間無復(fù)發(fā)，肢體功能恢復(fù)良好。

表1 治療前后健患肢的小腿周徑(cm)

討 論

腓腸肌血腫是由于肌肉的撕裂或血管破裂出血而發(fā)生，首先表現(xiàn)為小腿疼痛和活動受限，逐漸出現(xiàn)小腿局部腫脹，當(dāng)血腫擴(kuò)大、彌散、深靜脈回流受阻可以出現(xiàn)全小腿腫脹，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)骨筋膜室綜合征。查體局部壓痛明顯，部分患者出現(xiàn)典型的皮下淤血青斑。多發(fā)生于運(yùn)動、勞動、步行、腳踏空以后，也有一部分為自發(fā)性腓腸肌血腫[1]，沒有明確的外傷史，長期口服抗血小板藥物、抗凝藥物或者有出血性疾病史是高危因素。Xiao等[2]曾報道1例52歲患者，因糖尿病腎病長期行血液透析，需要應(yīng)用低分子量肝素處理，2年后出現(xiàn)自發(fā)性腓腸肌血腫，改用無肝素血液透析后治愈。Zubaidah等[3]手術(shù)治療1例自發(fā)性腓腸肌血腫病人，原因不明，因有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，曾口服氨甲喋呤，考慮小動脈炎應(yīng)用免疫抑制劑后破裂可能。故而，對單側(cè)小腿腫脹、疼痛患者，不管是否有外傷史，都應(yīng)考慮到腓腸肌血腫的可能性。

腓腸肌血腫與腓腸肌靜脈叢血栓的癥狀、體征非常相似，而其發(fā)病率遠(yuǎn)較深靜脈血栓為低，因此臨床醫(yī)生遇到小腿腫脹、疼痛的患者，首先考慮到下肢深靜脈血栓的診斷。小腿后側(cè)有兩條脛后靜脈及腓靜脈，彼此之間有交通短路和逆流，加之腓腸肌血腫對深靜脈的外壓作用，經(jīng)驗不足的彩色多普勒超聲檢查醫(yī)生也易診斷為深靜脈血栓[4]。若出現(xiàn)腓腸肌血腫合并腓腸肌靜脈叢血栓者，更易誤診。本組病例中即有3例。因兩者治療方案完全不同，甚至相反，所以鑒別診斷就顯得尤為重要。本組有5例曾在外院誤診為深靜脈血栓，行抗凝、溶栓治療，癥狀加重后轉(zhuǎn)來我院，其中1例甚至放置下腔靜脈濾網(wǎng)，應(yīng)引以為戒。

腓腸肌血腫與腓腸肌靜脈叢血栓的鑒別：①前者常有外傷史或服用抗凝藥病史，后者常為臥床或下肢活動少者多發(fā)；②前者多由于小腿后群肌肉的突然拉伸使筋膜肌肉撕裂而導(dǎo)致血腫形成，故而是“先痛后腫”，后者是由于靜脈回流障礙，引起腫脹后才出現(xiàn)疼痛，故而是“先腫后痛”；③前者的腫脹為小腿后側(cè)的局限性腫脹，而深靜脈血栓的水腫多較均勻，可延伸至大腿；④小腿后側(cè)及內(nèi)踝出現(xiàn)皮下瘀血斑是腓腸肌血腫的特征性表現(xiàn)[5-6]，但要注意與色素沉著區(qū)別；⑤彩色多普勒超聲檢查血腫的病灶體積大，常散在于腓腸肌間隙(抗凝治療中自發(fā)性血腫肌纖維可完整)[7]，不在靜脈管腔內(nèi)，無靜脈管壁結(jié)構(gòu)，無自發(fā)血流信號[8]，而血栓位于靜脈管腔內(nèi)，為長條狀或樹枝狀[9]，常伴行于動脈旁，與周圍肌肉界限清晰整齊，早期為低回聲，后期為中高回聲，常可見血流再通及血液反流信號[10]；⑥MRI對腓腸肌血腫常能確診，并能明確血腫的范圍[11-12]。

腓腸肌血腫的治療包括保守治療、穿刺抽液、手術(shù)治療。我們體會多數(shù)散在于腓腸肌間隙的血腫通過保守治療即可，包括早期的止血、消腫、對癥治療，后期活血，并可配合物理治療；對于血腫較大且集中在某一間隙者，可在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下穿刺抽液，迅速降低張力，減輕患者痛苦，使治療周期縮短，利于功能恢復(fù)；對于病情發(fā)展迅速，小腿張力高，有骨筋膜室綜合癥征象者，應(yīng)果斷手術(shù)，才能最大程度上保留功能。除針對性治療外，我們常規(guī)靜滴七葉皂苷鈉注射液以減少血管滲出，消除腫脹。但應(yīng)注意七葉皂苷鈉對輸液的靜脈血管有較大的化學(xué)性刺激作用[13]，靜滴濃度不宜太高，并放在兩種輸液藥物中間使用，以防穿刺或拔出時漏出血管外，發(fā)生化學(xué)性靜脈炎[14]。腓腸肌血腫康復(fù)期的指導(dǎo)也應(yīng)得到重視，囑患者在日常生活中避免劇烈活動，防止小腿肌肉過度拉伸；避免久坐久站，間斷抬高患肢，足部做背曲運(yùn)動，促進(jìn)下肢靜脈血液回流；穿醫(yī)用壓力襪，防止小靜脈及微小動脈再出血，抵抗下肢靜脈壓，減少滲出，促進(jìn)肌肉間殘余積血吸收[15]。

綜上所述，臨床醫(yī)師及影像學(xué)醫(yī)師對小腿腫痛患者，應(yīng)考慮到腓腸肌血腫診斷的可能性，減少誤診。在治療上根據(jù)病情實行個體化方案，腓腸肌血腫多能獲得滿意的治療效果。

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