名醫周春華教授談高血壓早期腎損害的防治

文/本刊記者 陳德生 圖片提供/周春華

隨著科學知識的普及，人們對高血壓都有了大概的了解，知道它具有極大的危害性，會引起許多并發癥，也包括對腎臟的損害，須及早防范。然而，再往細處深究，它是如何損害腎臟的、如何有效地避免，大多數人恐怕就知之不多了，而這，正是老年人需要了解的。有鑒于此，記者日前專程赴京，采訪了我國著名腎病專家周春華教授，請她談了高血壓早期腎損害的防治。采訪中，周教授以她嫻熟的專業知識、最通俗的語言，向記者介紹了這方面的情況，令記者聽后大為受益。

周教授首先談了高血壓并發癥的危害，她說，在我國，高血壓是中老年人最為常見的疾病，患病率很高，2016年國家衛生計生委發布的數據顯示，我國18歲以上成年人高血壓患病率為25.2%。而高血壓對心、腦、腎三個器官的傷害也很大，這就是我們平時常說的 “高血壓三大并發癥”，對人體健康有著極大的威脅，有些甚至是致命的。所以，對這三大并發癥進行早期干預，防止其出現，保護自己的健康，就是高血壓患者一生的任務。其中，防止高血壓造成腎損害，無疑是重要的一項內容。

談到高血壓是如何造成腎臟損害的，周教授說，我們知道，腎臟的主要功能是用于過濾，它通過尿液將人體內產生的代謝廢物和多余的水分排出體外，同時防止蛋白、血細胞等漏出血管。腎臟是由無數個腎單位組成的，每個腎單位又由腎小球和腎小管組成，是小血管非常豐富的一個臟器。然而，高血壓卻會導致腎小血管或腎實質損害，絕大多數是以良性小動脈性腎硬化為主，其發生與高血壓的嚴重程度和持續時間呈正相關。一般來說，高血壓持續5～10年以上者，即可引起腎臟小動脈硬化，使其管壁增厚，管腔變窄，進而引發腎實質缺血性損害，導致腎功能衰竭，發生終末期腎病即尿毒癥。在尿毒癥的發病率中，因高血壓造成的腎損害已經占到了第三位 （前兩位是慢性腎炎和糖尿病腎病）。當然，對高血壓腎損害的機理，讀者做一般了解就可以了，重要的是，要清醒地認識到高血壓對腎臟損害的必然性，及早防范，避免這種危害的發生，才是最關鍵的。

談到高血壓腎損害的表現，周教授說，高血壓造成的腎損害是漸進發展的，往往不被人發覺，這樣，早期的監測最為重要。如果高血壓腎損害到了晚期，那與其他原因造成的腎病晚期表現都是一樣的，具有共性，故在這談意義不大。早發現早治療，尚可阻止病情發展，有較好的效果，晚期則不可逆。所以，應該把高血壓腎病的防治重點放在早期。作為高血壓患者，應該有這個警覺性，特別是已經有了幾年的高血壓史，更應該注意是否有腎臟損害。這里為高血壓患者提供一個較為便捷的方法，即患者如果出現夜尿增多現象，就需要警惕有腎損害的發生了。高血壓為什么會造成夜尿增多呢？原來，我們腎臟本身有生理調節功能，正常人如果晚上飲水不多，一般情況下不起夜或僅起一次夜，這是腎小管的濃縮尿液功能在起作用。但是高血壓會導致腎小管損害，使它的濃縮功能出現障礙，于是便出現夜尿增多情況。如果高血壓患者突然出現夜尿增多現象，一夜出現兩次、三次甚至更多，就提示可能有腎損害了，應馬上去醫院診治。當然，夜尿增多還有其他原因導致的，例如前列腺增生等，但高血壓患者若有夜尿增多情況，應想到有可能是腎損害發生。這是高血壓腎損害的一個重要標志，也是患者自查此癥的一個簡便、重要的方法。

周教授說，除了夜尿增多，高血壓致腎臟損害還需要進一步做化驗檢查，以科學指標為依據，才可以幫助我們最終確診病情。有一種改良的尿液濃縮試驗，即晚飯之后一般不再飲水，然后在第二天上午的6點、8點、10點分別留尿，做尿比重試驗，看腎臟的濃縮功能，正常人3次尿標本中，至少有1次〉1.026（老年人在1.020以上），說明腎小管濃縮功能是正常的；相反就說明腎小管濃縮功能在下降，可能有腎損害情況發生。還有一個是尿微量白蛋白檢測，這也是檢測高血壓早期腎損害的一種方法。尿微量白蛋白檢測有多種方法，我們通常用ACR的方法，即隨意選取一個時間點來測尿白蛋白和尿肌酐的比值，用肌酐來校正尿的微量白蛋白情況，正常值應是30～300毫克/克；如果大于300毫克/克，就說明尿微量白蛋白已呈陽性，標志有腎功能損害情況發生了。需要提示的是，對于微量白蛋白，一般體檢做的尿常規檢查是查不出來的，其結果可能是陰性，只有到尿蛋白接近500毫克/克時才能查出來，但這病情已經比較嚴重了，所以，要做微量白蛋白的專門檢測，才能早期查出。高血壓早期腎損害癥狀臨床上沒有更多，但是如果把患者自述夜尿增多、實驗室尿液濃縮試驗和尿微量白蛋白化驗結果這幾種情況綜合起來看，一般就能得出早期高血壓是否有腎損害的結論。我們都知道，糖尿病腎病的監測有明確的指南，一般2型糖尿病從患病開始就要檢測尿微量白蛋白，而高血壓腎損害卻沒有明確的說法，一般只是說要“盡早監測”，我認為在高血壓發現5年左右就應該進行腎臟的監測。至于檢測的頻率，每3個月到半年就應進行一次。

談到高血壓腎損害的治療，周教授說，從對疾病的分析中我們不難看出，高血壓腎損害的病根兒在高血壓，它是“因”，腎損害是“果”，所以，治療高血壓早期腎損害，關鍵在于控制高血壓。這最重要。從臨床上看，同樣一個腎病患者是否有高血壓，其病情的進展，結局是完全不一樣的。這些年，有關高血壓的“三率”，知曉率、治療率都有提高，但是達標率是遠遠不夠的，在這方面還要多下功夫。綜合各種指南的建議，高血壓患者的血壓一般控制在140/90毫米汞柱以下、60歲以上的老年人控制在150/90毫米汞柱以下即可，而伴有腎病的高血壓患者的血壓應控制在130/80毫米汞柱以下。總的情況就是這樣。

她說，患者除了注意血壓的達標以外，還要注意降壓的步驟，即平穩降壓。有的人檢查出了高血壓后，聽醫生說要長期服藥而不甘心，自作主張，血壓高時就吃，降下來后就停。這是不可取的，對控制高血壓極為不利，因為停藥非常容易使血壓再度升高，而血壓忽高忽低，也是并發癥的促發因素。所以，我們主張要平穩降壓，長期堅持服藥。如果血壓控制得好，藥物需要減量，也應在醫生的指導下進行。現在的降壓藥物很多，對于高血壓伴腎損害，臨床上現多使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）這兩種藥物，它們都是各種指南推薦的治療高血壓的最佳一線藥物，同時對腎病也有作用，既降壓又降尿蛋白，效果較好。當然，這也須由醫生開出處方。至于高血壓腎病晚期的治療，和其他類型腎病的治療是一樣的，這里就不多說了，今天只是 “聚焦”高血壓早期腎損害。

采訪最后，周教授強調說，高血壓患者要避免腎損害，須從以下方面入手：①治療高血壓一定要達標，而且要長期平穩、持續地降壓。②早期一定要嚴密監測是否有高血壓造成的腎損害，就像剛才所說的夜尿增多、腎小管濃縮功能、微量白蛋白等，發現問題及時治療。③在用藥過程中要注意呵護腎臟，有病不要亂吃藥，一定要遵醫囑。當出現有腎損害、在看其他病時，要提示醫生開藥時予以注意，不要使用對腎臟有損害的藥物。④定期檢測各項指標，包括血脂、血糖、微量白蛋白、腎功能等，全方位保護腎臟。她說，其他方面，如勞逸結合、飲食清淡、加強鍛煉、心態良好等，屬老生常談，這里就不贅述了。

周春華教授應診時間和地點：每周一上午在海軍總醫院 （北京市海淀區阜成路6號）門診三樓腎臟內科，為知名專家門診。