門靜脈主干內徑與肝硬化并發急性腎損傷的關系研究

王　旭，張　煒，吳永貴

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是肝硬化患者常見的并發癥，并對患者的預后產生重要的影響[1]。肝硬化的重要特征之一是門靜脈高壓，肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)是目前公認的診斷門靜脈高壓癥的金標準。鑒于其為有創檢查，不僅存在穿刺風險，且對操作者有較高的技術要求，目前多應用于臨床科研工作。超聲檢查具有操作簡單、安全、經濟等特點，超聲下所見門靜脈系統的形態和血流動力學變化是診斷門靜脈高壓癥的直接證據。門靜脈擴張(≥13 mm)、門靜脈內血液反流和側支循環開放診斷門靜脈高壓癥的特異度可達100%[2]。該研究通過超聲檢測肝硬化患者的門靜脈主干內徑(portal vein diameter，PVD)，探討門靜脈高壓在肝硬化患者并發急性腎損傷中的作用。

1　材料與方法

1.1病例資料選取2016年1月～2017年6月安徽醫科大學附屬安慶醫院消化內科住院的84例肝硬化并發AKI的患者作為AKI組(男 ∶女=49 ∶35)，年齡41～88(66.43±10.97)歲，根據Child-Pugh評分A級3例，B級45例，C級36例；AKI 1級62例，AKI 2～3級共22例。選取60例同期住院的肝硬化無AKI發生的患者為對照組(男 ∶女=38 ∶22)，年齡35～82(58.22±12.85)歲，根據Child-Pugh評分A級5例，B級46例，C級9例。將AKI組分為門靜脈高壓組(PH組，PVD≥13 mm)53例和非門靜脈高壓組(非PH組，PVD<13 mm)31例，其中PH組男30例，女23例，年齡41～84(63.04±10.54)歲；非PH組男19例，女12例，年齡54～88(72.53±9.14)歲。 本研究經安徽醫科大學附屬安慶醫院倫理委員會批準，受試對象均簽署知情同意書。

納入標準：① 肝硬化：由消化內科主治及以上級別醫師依據肝活檢，或綜合生化檢查、影像學檢查及內鏡檢查結果作出診斷(無肝活檢結果時)；② AKI：依據2015年國際腹水協會(ICA)與急性透析質量倡議工作組(ADQI)提出的針對肝硬化患者的AKI診斷標準[3]：① AKI定義為48 h內血肌酐值(serum creatinine，SCr)升高≥26.5 μmol/L或基線肌酐值上升≥50%(基線肌酐的定義：3個月內穩定的血肌酐值；若缺失，則選用最近一次的穩定的血肌酐值；若仍缺失，則選用入院時的血肌酐值)；② AKI進展定義為進展到更高的AKI等級或需要腎臟替代治療。

排除標準：① 明確診斷為布加氏綜合征的患者；② 惡性腫瘤晚期轉移的患者；③ 已行TIPS手術的患者；④ 既往診斷為慢性腎臟病3～5期慢性腎臟病及已經行腎臟替代治療的患者；⑤ 有實體臟器移植史的患者；⑥ 人免疫缺陷病毒感染患者。

1.2方法

1.2.1PVD檢測接受檢測患者至少禁食8 h，多普勒超聲(Mindray DC-7)檢查儀探頭頻率為3.5～5 MHz，取樣容積為2～6 mm，采用腹部血流模式。

1.2.2一般情況及生化檢查所有患者入院后空腹采集靜脈血，行全血細胞分析(日本 XE-2100 型全自動血液分析儀)、肝腎功能、電解質及C反應蛋白(瑞士Modular DPP型全自動生化分析儀)、凝血象常規(ACL TOP-700全自動血凝分析儀)等實驗室檢查，同時詳細詢問高血壓、糖尿病、慢性腎臟病等病史，記錄生命體征等數據，并根據病情安排CT或胃鏡檢查。

2　結果

2.1AKI組和對照組一般資料及PVD比較AKI組PVD水平和糖尿病、感染、肝性腦病及中、重度腹水發生率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.2肝硬化并發AKI危險因素的多因素二元Logistic回歸分析將PVD、糖尿病、感染、腹水(中、重度)、肝性腦病等作為自變量， 是否發生AKI作為因變量進行多因素二元Logistic 回歸分析。結果顯示，在控制各項因素后，PVD增寬、糖尿病、感染、腹水(中、重度)仍是肝硬化并發AKI的危險因素(表2)。

2.3PH組與非PH組各項生理生化指標的比較PH組年齡、平均動脈壓、血小板總數(the total number of platelets，PLT)、纖維蛋白原(fibrinogen，Fib)、白蛋白(albumin，ALB)、膽堿酯酶、血鈉均低于非PH組，差異有統計學意義(P<0.05)；Child-Pugh評分、血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、血漿凝血酶原國際標準化比率(international normalized ratio，INR)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)均高于非PH組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4PVD水平和AKI組平均動脈壓、ALB、血鈉、膽堿酯酶的相關性分析Pearson相關性分析結果顯示，PVD 與AKI組的平均動脈壓、ALB、膽堿酯酶、血鈉水平呈負相關性(P<0.05)，見表4。

表1　AKI組和對照組一般資料及PVD的比較

表2　肝硬化并發AKI危險因素的多因素二元Logistic回歸分析

表3　PH組與非PH組各項生理生化指標的比較

表4　AKI組PVD與平均動脈壓、ALB、血鈉、膽堿酯酶

表5　PH組與非PH組AKI進展及三月死亡率對比[n(%)]

3　討論

隨著肝硬化發病率的增加，肝硬化并發AKI越來越受到關注。 據估計AKI在住院肝硬化患者中的發病率約為20%[4]。關于肝硬化并發AKI的發病機制在過去十余年被廣泛討論，Wong[5]認為大多數肝硬化并發AKI本質上以功能性損害為主，不伴或伴有輕度結構性損害。Rognant[6]提出肝硬化并發AKI的始動因素與門靜脈高壓密切相關，本研究顯示PVD增寬可能是肝硬化并發AKI的獨立危險因素。肝臟血供大約3/4由門靜脈提供，約1/4由肝動脈提供，二者都流經肝竇，最終匯入下腔靜脈，故增加肝竇阻力會產生門靜脈高壓。并且當肝竇阻力增加時，肝動脈的血流會經周圍血管叢流向門靜脈，促進門靜脈壓進一步升高[7]。肝硬化時，病毒、藥物、免疫等多種因素會促進肝星狀細胞激活并釋放大量膠原沉積在Disse腔，使其變寬而肝竇變窄，造成門靜脈高壓。門靜脈阻力增加及血流增加是門靜脈高壓的主要病理生理變化[8]。同時，由于一氧化氮的生成增加導致內臟血管擴張，其與門靜脈高壓共同促進了腹水的形成[9]。在肝硬化初期，心輸出量代償性增加，機體有效循環血容量尚能維持穩定；隨著肝硬化進展，內臟動脈繼續擴張，而心輸出量無法進一步增加，有效循環血量則明顯下降，繼而交感神經系統興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活及精氨酸加壓素(AVP)釋放，造成腎血管的收縮及鈉水潴留，嚴重時引起AKI[7]。

本研究顯示，與非PH組相比，PH組血鈉水平更低。且在所有發生AKI的患者中，血鈉水平與PVD呈負相關性。肝硬化患者易出現低鈉血癥，其主要是由于AVP釋放增加導致[10]，AVP使集合管主細胞內水通道蛋白AQP2與細胞管腔膜融合，從而增加了對水的重吸收導致水潴留，產生稀釋性低鈉血癥。低鈉血癥會進一步引起有效循環血量不足，最終導致功能性AKI的發生。同時低鈉血癥是肝硬化腹水患者并發自發性腹膜炎的獨立危險因素[11]，而自發性腹膜炎會促進AKI的發生。另一個與有效循環血量密切相關的因素是血漿白蛋白水平，血漿白蛋白不僅在維持血漿膠體滲透壓上擔任重要角色，并且是肝硬化患者易發感染的重要原因之一。還有學者認為，白蛋白具有結合血管擴張劑如一氧化氮的能力[12]。本研究顯示，PH組較非PH組ALB水平更低，且血ALB水平與PVD呈負相關性。

門靜脈高壓而非肝細胞衰竭被認為是肝硬化患者發生各種并發癥及死亡的根本原因[13]，這與本研究PH組患者AKI進展率及三月死亡率顯著高于非PH組的結果一致。食管靜脈曲張、腹水及肝性腦病的形成均與門靜脈高壓相關，而消化道出血、大量放腹水、利尿劑、感染則是臨床上常見的肝硬化患者發生急性腎損傷的誘因，故對肝硬化門靜脈高壓患者加強監測十分必要，尤其是合并有腎功能不全的患者。

綜上所述，PVD增寬可能是肝硬化并發AKI的獨立危險因素，并與住院期間AKI進展及患者預后密切相關。但鑒于本研究為單中心研究，且研究對象只含住院患者，故仍需進一步擴大研究范圍以確定其臨床價值。

參考文獻