2017年房顫指南心臟外科相關內容解讀

姜楠

心房顫動（房顫）是臨床上最為常見的心律失常類型，在房顫的各類治療中，外科消融術是其中不可缺少的一部分，常在各類心臟手術中同期實施，有時也作為孤立手術應用于臨床。本文就目前各類房顫指南中外科相關部分內容進行解讀，為臨床治療提供證據支持，進一步優化房顫的治療策略。

1 美國胸外科醫師協會（STS）指南

STS編寫的“房顫外科治療臨床實踐指南（2017版）”中提到：房顫外科消融術已經不斷改進，James Cox博士于1987年完成了第一例消融手術，即Maze 1。現在有了Cox-MazeⅣ，其采用冷凍的方法消融，手術的操作時間更短，而且在減少房顫發作和改善生活質量方面是有效的。但即使是微創手術，外科消融仍然是有創的，患者需要時間進行恢復。因此，宜根據患者具體情況合理選擇外科消融術式和時機。房顫外科消融不額外增加手術病死率，推薦在二尖瓣手術時進行以恢復竇性心律（推薦等級ⅠA）；房顫外科消融不額外增加手術病死率，推薦在單純的主動脈瓣置換術、孤立的冠狀動脈旁路移植術（CABG）和主動脈瓣置換術聯合CABG時進行以恢復竇性心律（推薦等級ⅠB）；對于無結構性心臟病的癥狀性房顫患者，若Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥物或導管消融以及兩者聯合治療無效，單獨的外科消融以恢復竇性心律是合理的（推薦等級ⅡA）；對于無結構性心臟病的癥狀性持續性房顫或長期持續性房顫，采用Cox-MazeⅢ/Ⅳ進行單獨的外科消融與單純肺靜脈隔離相比是合理的（推薦等級ⅡA）。

2 美、歐、亞多個學會聯合制定指南

由美、歐、亞多個學會聯合制定的《2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫導管和外科消融專家共識》中，對心臟外科房顫消融手術適應證描述見圖1。我們可以認為：對于擬行開放式心臟外科手術的房顫患者，無論房顫性質如何，均建議同期行消融手術；對于閉合性心臟手術的患者合并房顫時只要藥物治療無效，亦建議行同期消融；而對于孤立性房顫，首先還是推薦藥物轉復律治療，藥物無效的情況下，對于持續性與長期持續性房顫，推薦外科消融手術，而陣發性房顫則需要咨詢患者個人意愿，結合手術風險評估等綜合考慮。

Fig.1 Theindicationsof surgical radiofrequency ablation圖1 外科射頻消融適應證

3 其他指南

對于房顫患者圍手術期的抗凝問題，幾個指南也都分別發布了循證推薦，以解決房顫患者圍手術期如何及何時暫時停用華法林、其他維生素K拮抗劑（VKA）和新型口服抗凝藥物（DOAC）的問題。

3.1 ACC專家共識 《2017ACC專家共識：非瓣膜性房顫患者圍術期抗凝治療的決策路徑》推薦：（1）如需停止抗凝時，醫生應考慮口服抗凝藥的類型［VKA（半衰期長）vs.DOAC（半衰期短）］、患者出血風險、手術出血風險及其他的臨床信息。（2）擬行部分手術［植入起搏器或埋藏式心律轉復除顫器（ICD）］時，繼續VKA治療的出血風險低于肝素橋接治療。（3）為評估患者出血風險，可應用HAS-BLED評分［高血壓、肝腎功能異常、既往卒中、既往大出血或貧血、VKA患者國際標準化比值（INR）不穩定、年齡＞65歲、聯用抗血小板聚集藥或非甾體抗炎藥］，同時考慮患者有無近期（3個月內）出血事件、血小板數量及功能異常、VKA患者INR升高和既往手術出血史。（4）若患者屬于出血低危或無重大出血風險，且無患者相關的出血因素，則無需停止VKA治療。（5）考慮停止VKA治療時，INR 1.5～1.9者應在術前 3～4 d停藥，INR 2.0～3.0者應在術前5 d停藥，INR＞3.0者至少應在術前5 d停藥。術前24 h內應復查INR。（6）僅以下兩種情況考慮應用注射用肝素橋接治療。①應用VKA治療的卒中或系統性栓塞高危（年風險＞10%）患者，例如CHA2DS2-VASc評分7～9分或近期（3個月內）發生缺血性卒中者；②應用VKA治療、無明顯手術出血風險的既往（3個月以前）卒中或系統性栓塞者。（7）對于需要中斷抗凝治療的DOAC患者，術前如何停藥應視患者肌酐清除率和手術出血風險而定。該決策過程需制定一個標準的表格作為參照。注射用肝素橋接治療不適用于此類患者。（8）在重新啟動口服抗凝治療之前，必須確保患者已經完全止血。通常情況下，術后24 h內可以重啟VKA治療，如有需要（根據術后出血風險）可在24～72 h內啟動注射用肝素橋接治療。由于沒有基于術后出血風險的注射用肝素橋接治療，所以不應在術后24～72 h之前重啟DOAC治療，除非患者無法耐受口服治療。（9）植入機械瓣的患者不可應用DOAC治療。

3.2 APHRS共識 根據《2017APHRS房顫患者卒中預防共識》，針對亞太地區人口特征，APHRS推薦：（1）VKA治療患者接受計劃內的外科手術，無需低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）橋接。（2）DOAC治療患者接受計劃內的外科手術，無需LMWH或UFH橋接。（3）停用DOAC取決于腎功能和不同外科手術的出血風險。（4）無論腎功能如何，對于使用利伐沙班、阿哌沙班和依杜沙班的患者，低出血風險手術DOAC應停藥24 h，高出血風險手術停藥48 h。（5）對于估算肌酐清除率（eCrCl）≥50 mL/min、服用達比加群的患者，低出血風險手術應停藥24 h，高出血風險手術停藥48 h。（6）eCrCl在30～49 mL/min、服用達比加群的患者，低出血風險手術應停藥48 h，高出血風險手術停藥96 h。（7）低出血風險手術后24 h可重啟DOAC，高出血風險手術后48～72 h可重啟DOAC。

總之，由于其安全性和有效性的不斷進步，外科房顫消融術已經被越來越多的醫師和患者所接受。除手術操作外，藥物的合理應用對外科醫生提出了新的要求。而對于藥物治療無效的孤立性房顫，內科導管消融與外科手術消融的取舍則需要未來更多的臨床數據來證明。