體外膜肺氧合在心臟移植術后右心功能衰竭中的應用體會

柴軍武，王凱，周巍，陳洪磊，薛奮龍，孔祥榮

心臟移植是治療終末期心臟病的唯一有效治療手段，隨著移植技術及圍手術期管理的進步，心臟移植在國內部分心臟中心已成為常規手術。而及時有效地處理心臟移植術中及術后并發癥是心臟移植患者順利恢復的前提，目前右心衰竭是心臟移植后常見的并發癥之一，也是心臟移植圍手術期死亡的主要原因之一［1］。體外膜肺氧合（ECMO）作為一種有效的心肺輔助方法，可相對長時間提供呼吸循環支持；已成為心臟移植圍手術期心功能衰竭最重要的機械輔助手段。我院采用ECMO技術治療了3例心臟移植術后出現嚴重右心功能不全的患者，療效滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我院自2016年1月—2018年1月間共完成原位心臟移植31例，男27例，女4例。其中原發病為心肌病23例，冠心病6例，瓣膜病2例，平均年齡（53.3±11.2）歲。2016年完成14例，2017年完成13例，2018年1月份完成4例。心臟移植術中及術后出現急性右心功能衰竭而行ECMO治療者3例，男2例，女1例，年齡分別為52，38，67歲。2例為擴張型心肌病患者；1例為風濕性心臟病，二、三尖瓣置換術后8年患者。術前心功能均為Ⅳ級，3例患者術前均合并重度肺動脈高壓。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規查血常規、生化、凝血、輸血全項、甲狀腺功能、腫瘤全項、病毒全項、HLA配型、群體反應性抗體、血型等，常規檢查包括：超聲心動，胸CT，腹部及泌尿系超聲，下肢血管超聲、頸部血管超聲等。術前常規行強心、利尿、補鉀、降低肺動脈壓、抗心律失常等治療，術前所有心臟移植受體均經我院倫理委員會討論通過。

1.2.2 供體選擇 我院心臟移植供體選擇腦外傷或腦血管意外死亡捐獻者，并簽署公民自愿捐獻同意書，報請倫理委員會通過，并在天津市紅十字會監督下完成供心切取手術。我院心臟移植供體選擇條件：年齡＜50歲；無傳染病及血流感染情況；供者血型與受體符合輸血原則；血管活性藥物（多巴胺或多巴酚小于5μg/（kg·min），腎上腺素或去甲腎上腺素小于50 ng/（kg·min）；超聲心動檢查示心功能正常，左心室射血分數（LVEF）＞0.50，各心腔及瓣膜結構正常；心電圖無異常等。

1.2.3 手術方式 受體常規麻醉，漂浮導管測量肺動脈壓及肺血管阻力，等待供體切取并確認可用后進行受體手術，常規正中開胸，主動脈插管，上、下腔靜脈插管（上腔靜脈直角插管），阻斷后依次剪斷主動脈近端、肺動脈主干、上腔靜脈、左房前壁和下腔靜脈。置入供心后，依次吻合左心房、主動脈、肺動脈和下腔靜脈，開放主動脈后再吻合上腔靜脈。

1.2.4 術中及術后右心功能衰竭的臨床判斷及ECMO的放置 術中體外循環并行停機后出現右心收縮力差，右心脹滿；體肺循環血壓比＜2.5；中心靜脈壓＞16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；每小時尿量＜1 mL/kg，超聲心動提示右心擴大，三尖瓣返流；循環難以維持。在排除左心衰的基礎上符合上述2條以上標準可臨床診斷為移植后右心功能衰竭。ECMO的放置：在心臟移植術中或術后出現右心功能不全時，應用藥物治療仍難以糾正，出現右心功能衰竭時考慮放置ECMO輔助。ECMO離心泵及管路等選擇美國Medtronic公司產品，放置時選擇右側腹股溝橫切口，顯露股動脈、股靜脈，5/0滑線分別于股動、靜脈縫荷包，經皮直視下穿刺。股動脈、股靜脈插管型號多選擇17-19/19-21，根據股動脈管徑情況決定是否采用深靜脈導管于動脈插管處分流供血于下肢遠端。

1.2.5 ECMO輔助的術后管理 ECMO輔助期間血流量維持在約3.0 L/min，平均動脈壓維持在50～60 mmHg。同時降低血管活性藥物用量，加強利尿降低心臟負荷，維持中心靜脈壓在8 mmHg以下，必要時行持續床旁血濾治療（CRRT）。呼吸機支持適當降低氧濃度，給予適當的呼氣末正壓通氣（PEEP），間斷吸痰，保證呼吸道通暢。同時體溫維持在36℃左右，減少機體氧耗。ECMO運轉期間，血小板破壞較多，血小板盡量維持在30×109/L以上。觀察置管肢體的溫度及血供，出現明顯缺血時盡早再次恢復遠端供血。

1.2.6 撤除ECMO的時機選擇 當ECMO輔助流量減為患者的心輸出量20%以下；血管活性藥物小劑量維持的情況下，平均動脈壓在60 mmHg以上，脈壓差＞20 mmHg，中心靜脈壓＜10 mmHg；LVEF＞0.40，右心功能良好，三尖瓣無明顯反流；在輔助流量減少為10%以下循環穩定時可考慮撤除ECMO。

2 結果

3例患者經ECMO輔助后均痊愈出院，住院期間未出現嚴重出血、血栓、肢體壞死、感染等并發癥。3例患者常規拔除氣管插管，未行氣管切開，其中1例行二次插管2 d后拔除氣管插管，2例患者ECMO輔助期間應用CRRT治療，1例患者在撤除ECMO后應用CRRT治療。3例患者ECMO輔助均經股動脈、靜脈置入，V-A模式，同期主動脈內球囊反搏（IABP）輔助治療，2例為右側股動、靜脈植入，1例為左側股動、靜脈植入。患者具體臨床資料見表1。2例患者術后腎功能恢復正常，尿量恢復；1例出現腎功能衰竭，術后規律透析治療。術后定期復查超聲心動、FK506濃度、肝腎功能等，隨訪3～20個月，患者心功能均正常（LVEF＞0.50），2例活動無受限，1例活動輕微受限；2例患者腎功能正常，1例尿毒癥長期透析治療。

Tab.1 Clinical data of three patients received ECMO support表1 3例ECMO輔助患者臨床資料

3 討論

心臟移植是終末期心臟病的最為有效的治療方法，其適應證包括：（1）缺血性心肌病（冠心病無法行支架或冠脈搭橋治療、冠脈搭橋術后再狹窄無法再次搭橋、心功能嚴重下降、血管彌漫性狹窄等）。（2）擴張型心肌病，如終末期瓣膜病等。目前全世界每年完成心臟移植4 500余例，其1年存活率達到90%，5年存活率在70%以上［2］。2016年國內注冊登記心臟移植例數為368例，我院器官移植中心自2006年開始逐步開展心臟移植，目前已可常規開展心臟移植、心腎聯合移植、急診心臟移植等，截止目前已完成50余例心臟移植，1年存活率達到90%，心臟移植手術及圍手術期管理逐步成熟，同時選擇院內腦死亡供體捐獻，術中在供體切取同時受體開胸手術，最大限度地縮短冷缺血時間，減少術后并發癥。

目前ECMO越來越多地應用于心臟移植圍手術期，其在心臟移植領域主要用于以下幾個方面：（1）術前等待心臟移植患者心功能較差，等待心臟移植期間容易出現心源性休克、惡性心律失常等，對于此類等待患者要及時判斷心功能情況，出現循環難以維持時要盡早行ECMO輔助治療，維持重要臟器供血，盡早接受心臟移植，獲得生存希望。（2）術中輔助循環。術中出現明顯的右心衰，左心功能衰竭時無法脫離體外循環盡早行ECMO輔助循環，獲得有效的循環支持。（3）術后早期（多于1周內）因液體負荷變化、血管活性藥物調整、肺部感染等出現明顯的呼吸循環衰竭時應用ECMO輔助，短時間輔助心臟度過循環波動期［3-4］。

心臟移植后的嚴重并發癥中，右心功能不全占70%。隨著邊緣供體的應用，包括冷缺血時間大于6 h、供體年齡偏大、存在冠脈病變、供受體體質量不符、受體肺動脈高壓等，心臟移植術中出現右心功能不全的風險明顯加大［5］。本組2例受體體質量偏大，同時合并肺動脈高壓增加了術后右心衰的發生風險；另1例女性患者為風濕性心臟瓣膜病合并重度肺高壓患者，術中難以脫離體外循環，出現了難以逆轉的右心功能衰竭。心臟移植術中多存在不同程度的右心功能不全，術中早期多選擇靜脈應用前列地爾、吸入NO等降低肺動脈壓，當出現明顯的右心功能衰竭（右心收縮力差，中心靜脈壓持續增高，尿量減少，血壓低于90 mmHg等）時盡早使用ECMO輔助，降低右心負荷，使得右心功能得到充分恢復與鍛煉。早期應用ECMO輔助可明顯改善循環狀態及組織灌注，降低腎功能衰竭的風險。對于冷缺血時間過長的邊緣供體，ECMO的輔助更為重要，ECMO輔助可選擇V-A模式，對于合并嚴重左心功能不全時可同時進行左房引流，減輕左心負荷，提高脫機率。在股動脈管徑較細時，可選擇髂外動脈或鎖骨下動脈置管輔助。ECMO輔助期間可根據股動脈血供情況決定是否須建立側支增加肢體遠端血供，且須間斷檢查側支分流是否通暢，持續觀察肢體溫度，避免肢體壞死。對于輔助期間抗凝管理，應注意放置導管前肝素化使得激活凝血時間（ACT）在200 s以上，ECMO輔助過程中ACT維持在150～200 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）50～70 s。術中或術后出現嚴重滲血、出血可以不用肝素或減少肝素用量，待出血情況穩定后泵入肝素，每2～4 h監測ACT。輔助期間通過超聲心動持續評估心臟功能，當出現心肌收縮力明顯好轉，輔助流量逐步減低，小劑量血管活性藥物可維持有效的循環時，可考慮撤除ECMO［6-7］。輔助期間加強營養，盡早開放胃腸道功能，減少腸道并發癥。總之，ECMO作為一種生命支持手段，其在心臟移植后右心功能衰竭的治療中效果明顯，可提高治愈率。

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