胸腔鏡輔助微創手術治療先天性心臟病的臨床體會

李景輝，王連群，王強

1996年Carpentier等［1］完成了首例胸腔鏡下二尖瓣手術。同年Chang等［2］報道了8例胸腔鏡技術成功修補房間隔缺損手術。截止2016年，國內已有三十余家醫院完成各類腔鏡心臟手術8 000余例，均取得良好效果［3］。近年來，隨著胸腔鏡技術與微創體外循環技術的結合應用，微創心臟外科得到飛速發展。但有關未成年先天性心臟病患者的胸腔鏡輔助微創手術報道較少，尤其對于低體質量兒童的胸腔鏡手術的報道更少。本文回顧了2011年10月—

2017年12月期間我院154例行胸腔鏡下微創手術治療的先天性心臟病患者臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年10月—2017年12月于我院行胸腔鏡下微創手術治療的先天性心臟病患者154例，男63例，女91例，年齡8個月～52歲，體質量8～78 kg。其中單純房間隔缺損96例、房間隔缺損合并三尖瓣關閉不全28例、部分型肺靜脈異位引流合并房間隔缺損11例、部分型肺靜脈異位引流14例、部分型心內膜墊缺損5例。本組患者中年齡≥18歲者112例（成人組），年齡18～52歲，平均（34.0±11.5）歲，體質量55～78 kg，平均（64.6±7.4）kg；年齡＜18歲者42例（未成人組），年齡8個月～18歲，中位年齡8.53（3.75，12.25）歲，體質量8～66 kg，中位體質量32.5（20.00，40.25）kg。所有患者術前均根據病史、癥狀體征，結合心電圖、胸X線片、心臟超聲、胸部強化CT等明確診斷。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 手術均在靜脈+吸入復合麻醉下進行，成人雙腔氣管插管，術中左肺單肺通氣。低體質量小兒單腔插管，術中小潮氣量通氣，適度增加呼吸頻率?；颊咦髠扰P位，右側軀干墊高20°～35°，具體依據患者體質量及手術方案有所不同。右上肢抬高固定于頭架，軟墊保護、注意防止右臂過伸損傷神經引起術后右肩及右臂痛。術前常規安置體外除顫電極片，復跳時若室顫可通過胸外電擊除顫。

1.2.2 手術切口 手術主操作孔：右前外第4肋間，成年女性向上推開乳房，經乳腺下緣與胸壁反折線處，向上潛行進入第4肋間（術中根據手術不同，切口位置略有變化）。第1輔助孔：腋前線第3肋間，放置上腔靜脈阻斷管，主動脈阻斷鉗，CO2吹管。第2輔助孔：腋中線第5肋間，放置下腔靜脈阻斷管，左心引流管，術后放置胸腔引流管。胸腔鏡可依情況放在第1或第2輔助孔。微創術中切口，見圖1。

1.2.3 建立體外循環 經右頸內靜脈置入上腔靜脈插管，右腹股溝切開，股動、靜脈穿刺置入主動脈和下腔靜脈插管。靜脈可加負壓改善引流。術前如果診斷患者有永存左上腔靜脈，可行雙頸內靜脈置管。需要注意股動、靜脈置管不要過粗，以免影響下肢供血和靜脈回流，尤其對未成年患者更需要準確選擇插管型號。微創體外循環建立，見圖2。

1.2.4 術中食道超聲 術中食道超聲：（1）明確缺損、畸形位置，瓣膜反流程度及是否合并其他畸形，判斷能否進行微創手術及選擇手術切口。（2）指導上、下腔靜脈插管，靜脈管要位于腔靜脈與右房交界處不入右房，確保阻斷成功，引流充分。（3）復跳后，檢查殘余漏或瓣膜反流。（4）開放主動脈前，檢查左心排氣。

Fig.1 Minimally invasivesurgical incision圖1 微創術中切口

Fig.2 Operation of extracorporeal circulation圖2 微創體外循環建立

1.2.5 術中操作 由主切口沿膈神經上方打開心包，懸吊牽引線，阻斷上、下腔靜脈（房間溝入路可不阻斷），主動脈根部縫置小荷包線，插入加長停跳液灌注針，經第1輔助孔置入Chitwood主動阻斷鉗（圖3）。心內手術原則與開胸手術相同（術中鏡下縫合操作，見圖4）。術后間斷關閉心包，腔鏡下仔細止血各切口，由第2輔助孔置入胸腔閉式引流管，縫合胸壁各切口（圖5）。依次撤除上腔靜脈插管、股靜脈插管及股動脈插管。

Fig.3 Intraoperativeprocedure圖3 術中操作

Fig.4 Sutureunder thoracoscope圖4 術中胸腔鏡下縫合

Fig.5 Small incision of the chest wall圖5 術后胸壁切口

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間、術后重癥監護病房（ICU）監護時間、住院時間、術后引流量及并發癥情況。所有患者出院后1、3、6、12個月復查胸片、心臟超聲、血常規和生化指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較用獨立樣本t檢驗。非正態計量資料采用M（P25，P75）表示。計數資料以例（%）表示，組間比較用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組手術情況 成人組完成單純房間隔缺損手術71例，房間隔缺損合并三尖瓣關閉不全手術28例，部分型肺靜脈異位引流合并房間隔缺損手術5例，部分型肺靜脈異位引流手術6例，部分型心內膜墊缺損手術2例；未成人組分別為25、0、6、8及3例。2組患者手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間差異均無統計學意義，成人組術后引流量多于未成人組（P＜0.05），見表1。

2.2 并發癥情況 成人組發生并發癥4例（3.6%），其中術中轉正中開胸手術1例、二次手術止血1例、術后氣胸1例、遲發性胸腔積液1例；未成人組發生并發癥2例（4.8%），其中股動脈內膜撕脫行股動脈人工血管搭橋手術1例，遲發性胸腔積液1例。2組并發癥發生率差異無統計學意義（P=1.000）。2組均無低心排、殘余分流、瓣周漏、房室傳導阻滯等嚴重并發癥發生。

2.3 隨訪 所有患者術后和出院前常規復查心臟超聲均提示畸形矯治滿意，無異常分流及瓣膜反流。相對于傳統心外科正中開胸手術，本組患者手術切口小，不破壞胸廓完整性（圖6）。所有患者均順利出院。所有患者出院后各時點復查胸片、心臟超聲及血常規、生化指標等均恢復滿意。

Fig.6 Small incision beforedischarged圖6 出院前手術切口

3 討論

相對于傳統心臟手術的并發癥較多，創傷大，破壞胸廓完整性，術后易發生胸骨愈合不良，縱隔感染等特點，腔鏡微創心臟手術具有創口小，出血少，保持了胸廓完整性，主要并發癥少，恢復快，美觀等優點［4-5］。研究顯示，胸腔鏡微創心臟手術技術對于二次心臟手術亦有很多優勢［6］。徐學增等［7］研究顯示，胸腔鏡微創手術和開胸手術相比，主動脈阻斷時間、術后呼吸機使用時間、ICU時間、住院費用、手術病死率等差異均無統計學意義；而腔鏡組心肺轉流時間、手術時間和住院時間明顯縮短，術后胸引量和并發癥發生率明顯減少。殷亮等［8］研究顯示，微創手術組體外循環時間、術后胸腔引流量和住院時間明顯低于傳統開胸手術，但在主動脈阻斷時間和手術時間上差異無統計學意義。以上研究表明微創手術與傳統開胸手術相比具有同樣的效果和安全性。但是目前，未成年人與成年人胸腔鏡輔助微創手術治療先天性心臟病的比較報道較少，本研究結果顯示2組患者手術時間、體外循環時間、主動脈阻斷時間、ICU時間、住院時間差異均無統計學意義，表明胸腔鏡微創治療先天性心臟病對于未成年人是和成年人一樣安全可靠，并無明顯差異。另外，成人組術后引流量多于未成人組，考慮與2組患者的體質量差異有關。

Tab.1 Comparison of operativeparametersbetween two groups表1 2組患者手術指標比較 （±s）

Tab.1 Comparison of operativeparametersbetween two groups表1 2組患者手術指標比較 （±s）

＊P＜0.05

組別成人組未成人組t n 112 42手術時間（h）3.1±0.4 3.6±1.2 0.246體外循環時間（min）81.3±9.8 86.3±16.4 1.392主動脈阻斷時間（min）39.3±12.2 29.9±8.89 1.732 ICU時間（h）25.3±5.2 31.2±6.8 0.580住院時間（d）9.3±4.1 8.6±1.5 1.437術后引流量（mL）142.8±42.3 75.3±26.4 6.042＊

胸腔鏡微創心臟手術也有一些特有的并發癥：（1）股動、靜脈插管并發癥，包括血管壁撕裂、靜脈血栓和局部血腫等。（2）主動脈根部和腔靜脈插管處出血。（3）胸壁切口出血。（4）肺部并發癥，如肺不張、低氧血癥。（5）中轉開胸。一項有關3 864例胸腔鏡微創心臟手術的分析結果顯示，手術病死率0.46%，先心病手術病死率為0.31%，術后并發癥發生率2.3%［3］。程云閣等［9］分析了674例胸腔鏡心臟手術患者的臨床資料，手術病死率0.15%，手術并發癥發生率為7%。本研究中2組均無死亡病例，成人組并發癥發生率為3.6%，未成人組并發癥發生率為4.8%，整體并發癥發生率為3.9%。本研究并發癥情況與上述研究報道亦無明顯差異，表明胸腔鏡下微創心臟手術治療先天性心臟病對于成人和未成年人都是安全可靠的。但心臟微創手術仍然是有禁忌的，包括：嚴重股動脈斑塊、狹窄，股靜脈迂曲；心功能較差、嚴重肺動脈高壓、肺功能差；嚴重胸廓畸形、入路胸腔嚴重粘連；嚴重腹主動脈、髂動脈疾病，嚴重主動脈硬化、鈣化；升主動脈內徑大于40 mm，主動脈縮窄；體型過度肥胖；復雜性先天性心臟病，低體質量嬰幼兒等［3］。微創手術禁忌證是相對的，與個人技術經驗、實施單位、地域病種等因素有關，并非絕對。明確微創手術禁忌證，嚴格把握適應證，可以降低手術病死率及并發癥發生率。

隨著胸腔鏡微創心臟手術開展，技術日趨成熟，手術適應證不斷擴大，我科最近開展小兒先天性心臟病微創手術，患兒最小年齡8個月，體質量最小8 kg。目前，有關小兒先心病微創手術特點文獻報道較少，筆者結合本組研究介紹經驗如下：（1）年齡小、體質量輕的患兒胸壁薄，組織淺，暴露視野較好，甚至可以用嬰幼兒手術器械直視下小切口手術。（2）小兒股動、靜脈插管可選擇腹股溝韌帶上方近髂動脈處，血管直徑更粗，可以保證流量。（3）小兒選擇切開法行股動、靜脈置管，成人選擇穿刺法。在撤除縫合時應注意避免血管狹窄，管路選擇依據患兒體質量及具體血管直徑。（4）上腔靜脈插管可選擇動脈管路經主孔置管，保證靜脈引流量。（5）小兒微創手術操作要求更精準細致，術中并發癥常難處理，術者需要有成人微創手術經驗及小兒先心病手術技術［10］。以筆者的經驗，由于依托我科心臟中心的優勢，在豐富的成人心臟手術經驗及嬰幼兒復雜先天性心臟病手術經驗的基礎上，在約20～30例手術后，外科醫生胸腔鏡輔助下先天性心臟病的手術技術可趨于成熟。

胸腔鏡輔助心臟微創手術操作需腔鏡技術基礎，建立好空間距離感，手術訓練學習曲線包括三個時期：筑底期（基礎階段）、上升期（成長階段）、平臺期（穩固階段）［11］。建立微創體外循環，須精準細致，盡量避免血管破裂、夾層等嚴重并發癥。小兒先心病微創手術，要求更加精準，操作輕柔細致確切，對手術技術是更高的挑戰。胸腔鏡輔助微創手術在復雜、多次手術病人中的應用，更可減少創傷、風險，避開粘連嚴重的入路。隨著器械完善，技術經驗積累，胸腔鏡輔助微創手術治療先天性心臟病是安全可靠的，并且應用會愈加廣泛，適應證會不斷拓寬。

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