品管圈活動在持續改進護理文件書寫質量中的應用

官殷 趙紅萍 宗萍

（四川省宜賓市第二人民醫院 四川 宜賓 644000）

品管圈（QCC）就是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。護理記錄是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是臨床護理工作的重要組成部分。2016年6月—10月，我科將品管圈活動應用到持續改進護理文件書寫質量中，取得了良好效果。現總結報告如下。

1.臨床資料與方法

1.1 一般資料

調查我科2016年7月10日到7月31日期間護理病歷，每周調查一次，總共三次，共調查病歷250份， 其中記錄缺陷78份。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

科室成立品管圈小組。品管圈成員由8名護士組成，投票選出圈長，護士長擔任輔導員。圈長負責對活動進行統一管理及統籌安排，圈員則負責每個步驟的實施以及輪流負責某一計劃的安排。輔導員則對整個品管圈活動進行指導和監督。選定圈名為協力圈。圈徽意義：綠色代表生命力，外圈代表團隊內的交流與協作，內圈為品管圈英文字母縮寫。頂部是一雙手，里面是一個心形，其意義為：護理人員利用品管圈方法，同心協力，環環相扣，對患者情況進行及時、全面、動態評估及記錄，提高護理記錄書寫質量，落實責任制整體護理。

1.2.2 主題選定

按照上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面進行權重評分，每個方面以 1～5 分計分，最終選定得分最高的項目“提高護理文件書寫質量 ”為品管圈活動主題。

1.2.3 現狀把握

調查我科2016年7月10日—2016年7月31日護理病歷總共三次，共250份病歷（記錄缺陷78份），發現主要存在以下幾方面問題：①護理措施無效果評價；②病情描述未突出重點；③記錄復制粘貼錯誤與醫囑不符；④醫學術語使用不恰當；⑤護理記錄與醫療記錄不一致；⑥記錄中有錯別字；⑦漏記引流量總量時間不準確。

1.2.4 原因分析

全體圈員共同參與調查分析，選出專業知識缺乏，醫學術語不熟悉；法律意識淡薄，責任心不強；監督檢查力度不夠；工作繁重，護理記錄書寫不及時等4個要因。

1.2.5 對策擬定

運用5W1H法[2]，針對收集、分析實際數據得出的要因，詳細擬訂對策。

1.2.6 對策實施

1.2.6.1 對全科護士進行護理文件書寫規范及專科知識培訓，提高對患者病情觀察能力，科室推選出3位高年資護士對低年資護士進行護理記錄書寫臨床指導，使護士能掌握護理文件書寫規范。

1.2.6.2 加強法律知識培訓。護士必須樹立法制觀念，在日常醫療護理工作中應注意所收集記錄的資料能夠證明自己的醫療行為是必要的，合乎法律法規，以降低職業風險[3]。

1.2.6.3 加強質量監控。運用PDCA循環進行質量持續改進。由辦公護士品管圈成員之一擔任質控組長，每周不定時對護理文件書寫進行檢查，護士長定期進行質量監測。每月召開護理質控討論會對檢查中發現的問題，提出整改措施。

1.2.7 統計學方法

應用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

改善后數據收集：調查我科9月20日到10月11日期間護理病歷，每周調查一次，總共三次，共調查病歷256份，其中護理缺陷43次。QCC實施前后效果比較，見表1和表2。

表1 QCC實施前后護理文件書寫缺陷率比較

表2 QCC實施前后護士的綜合素質比較（分）

3.討論

3.1 品管圈活動提高了護理文件書寫質量 護理文件是醫院重要的檔案資料，是反映住院患者病情發展全過程和護理人員臨床實踐的原始記錄，同時也是臨床教學和科研的重要資料[4]。

品管圈活動，提高了護士護理文件書寫能力及臨床護理實踐能力，有效降低了護理缺陷病歷的發生率，促進了護理質量的持續改進。

3.2 品管圈活動提高了護士綜合素質 品管圈活動培養了護士發現問題和解決問題的能力，加強了團隊之間的溝通和協調，提高了團隊的凝聚力，提升了護士的綜合素質。

[1]劉庭芳,劉勇.醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012.12.

[2]周耀烈.思維創新與創造力開發[M].杭州：浙江大學出版社，2008:144.

[3]劉均艷.《醫療事故處理條例》對護士的影響[J].護理研究,2002,(11):675-676.

[4]劉明,韓幸萍,袁克儉.護理文件書寫質量現狀分析及品質改進[J]. 解放軍護理雜志,2004,(08):26-27.