早期連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過在重癥胰腺炎治療中的價值

朱紅昌 王世富 張汝敏

(淄博市中心醫(yī)院 山東 淄博 255036)

急性重癥胰腺炎患者的病情進(jìn)展快，累及多個臟器，早期為多臟器功能障礙綜合征(MODS)，預(yù)后差，死亡率高達(dá)50%，近年來，隨著個體化治療的應(yīng)用，死亡率下降至20～30%，通過病理研究，大家對胰腺炎病情演變狀況所認(rèn)識。治療胰腺炎的重要手段是通過血液濾過消除炎性。此病的治療已經(jīng)由手術(shù)治療轉(zhuǎn)變?yōu)榉鞘中g(shù)醫(yī)治[1]。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選我科2011-2014年收治的重癥胰腺炎病人25例，所有患者均符合亞特蘭大急性重癥胰腺炎劃分的分級標(biāo)準(zhǔn)，男16例，女9例，均齡49歲，均經(jīng)超聲檢查或CT把外膽道系統(tǒng)梗阻排除，生化檢查病人的血脂水平都小于5.65mmol/L。入院時APACHEⅡ評分（13±2.8），入ICU時均符合SIRS，其中22例合并ALI或ARDS，18例腹腔高壓綜合征（ACS），休克8例，急性腎功能衰竭或急性腎損傷8例。住院時病人發(fā)病時間都在72h內(nèi)。入科后采取常規(guī)禁止飲食，抑酸抑酶治療，水電解質(zhì)平衡補(bǔ)液維持。

1.2 血液濾過方法

1.2.1 血濾建立

均采用股靜脈穿刺留置雙腔深靜脈導(dǎo)管，血濾機(jī)為美國Bater公司AQUARIUs4型，濾器為F60聚砜膜濾器，CVVH模式，血流速120～150ml/h。

1.2.2 置換液

置換液配方為生理鹽水3000ml，滅菌水1000ml，5%碳酸氫鈉30～50ml/h，l0%氯化鉀l0～15ml/袋置換液，另l0%葡萄糖酸鈣以10～20ml/h從靜脈端持續(xù)泵入。

1.2.3 抗凝方法

枸櫞酸體外抗凝，以130～180ml/h泵入。

1.2.4 血濾治療時間：均為24h。

1.3 觀察指標(biāo)

每4h檢測腹腔壓力、血?dú)夥治觥⑷樗帷㈦x子。每1h監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、血氧飽和度、平均動脈壓、呼吸頻率、心率、氧分壓。每12h檢測常規(guī)、血淀粉酶、肝腎功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSSl8.0對血液濾過前、后數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，濾過前、后均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05顯示具有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

經(jīng)24h血液濾過醫(yī)治后APACHEⅡ評分、腹腔壓力、血淀粉酶、氧合指數(shù)均較血濾前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 血液濾過前、后監(jiān)測指標(biāo)變化

3.討論

血液濾過已成為急性胰腺炎的重要治療手段。本研究發(fā)現(xiàn)，25例SAP患者有22例合并ARDS，發(fā)生率為88.0%，表明肺是MODS中最易受損器官。這22例病人均在發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)ARDS，呼吸頻率＞35次/分，發(fā)紺，頑固性低氧血癥，其中17例病人采取機(jī)械通氣，在用CVVH 治療8～12h后，PEEP逐漸降低至5～8cmH2O，PaO2平均為（70.7±11.6）mmHg，SaO2在95%以上。通過延長CVVH醫(yī)治時間，病人由極度煩躁漸漸變得平靜，肺部的濕啰音變小。CVVH治療后可以把低氧血癥糾正，主要和肺間質(zhì)水腫清除相關(guān)。ARDS肺損傷與炎性細(xì)胞及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用有關(guān)。

通過血液濾過醫(yī)治把患者水電解質(zhì)維持平衡，酸中毒糾正，讓內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。超濾量可以適當(dāng)調(diào)整，降低腹腔壓力。本組患者經(jīng)過血液濾過醫(yī)治24h后，ACHEⅡ血淀粉酶、評分、腹腔壓力、氧合指數(shù)都比血濾前得到改善。所以急性重癥胰腺炎病人通過早期治療可有效的安全的讓全身炎癥反應(yīng)得到減輕讓臟器功能得到保護(hù)。血液濾過在急性重癥胰炎病人治療中的作用已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[4-5]

4.結(jié)論

急性重癥胰腺炎患者早期血液濾過治療可以安全有效地減輕全身炎癥反應(yīng)保護(hù)臟器功能。但具體的開始時機(jī)以及治療劑量、治療時間仍需進(jìn)一步的研究來明確。

[1]季大璽,重癥急性胰腺炎的連續(xù)性血液凈化治療[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2013,34:337-341.DOI:doi:10.3969/j.issn.1003-4706.2013.07.023.

[2]李磊,急性重癥胰腺炎血液濾過治療的機(jī)制[J].世界華人消化雜志,2004,12:2822-2825.DOI:doi:10.3969/j.issn.1009-3079.2004.12.012.

[3]姚欣敏,早期反復(fù)間斷血濾治療重癥急性胰腺炎的臨床研究[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,05期:352-357.DOI:doi:doi:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.03.004.

[4]Kellum J A,Hemoadsorption removes tumor necrosis factor,interleukin-6, and interleukin-10, reduces nuclear factorkappaB DNA binding 2004, 32(3):801-805.

[5]毛恩強(qiáng),血液濾過治療重癥急性胰腺炎和暴發(fā)性胰腺炎的策略與療效[J]. 中華外科雜志,2009,47:1468-1471.DOI:doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2009.19.008.