枸櫞酸抗凝在重癥患者CRRT治療中的應(yīng)用

喻巍 李卜軍

（長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院 湖北 武漢 430000）

枸櫞酸抗凝是一種新型的局部抗凝方式，目前已逐漸應(yīng)用于各種血液凈化模式。局部枸櫞酸抗凝（RCA）既可起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響體內(nèi)凝血功能，是一種較為理想的抗凝方法。與普通肝素相比，枸櫞酸生物相容性好，避免肝素引起的血白細(xì)胞、血小板下降，抑制黏附分子表達(dá)[1]。本文旨在探討采用局部枸櫞酸抗凝在CRRT過(guò)程中的方法、療效及安全性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2016年1月至2018年1月需要行CRRT治療的患者40例，CRRT治療范圍包括急性腎功衰，感染性休克，多器官功能衰竭，急性重癥胰腺炎，嚴(yán)重的電解質(zhì)及酸堿紊亂，液體過(guò)負(fù)荷。患者中男性23例、女性17例，年齡28～75歲，平均年齡（51.4±3.6）歲，患者中排除存在嚴(yán)重的肝功能障礙、不可逆的低氧血癥[氧分壓（PO2）＜60mmHg]或低血壓（血壓＜90/60mmHg）及高鈣血癥（血鈣濃度＞2.8mmol/L）等情況。

1.2 研究方法

按病例納入標(biāo)準(zhǔn)收集需要CRRT治療的病人40例，治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)；抗凝方式為局部枸櫞酸抗凝；治療時(shí)間為連續(xù)治療8～20h。

CRRT治療方法：

（1）設(shè)備和材料：患者應(yīng)用CVVH模式，置換方式為前稀釋法，CRRT機(jī)為multiFiltrate（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司），濾器為AV600s（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司）。

（2）血管通路：股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路。

（3）抗凝方法及置換液配制方法：體外局部枸櫞酸抗凝，采用枸櫞酸-葡萄糖液A（ACD-A），ACD-A以180～200ml/h自管路動(dòng)脈端泵入。10%葡萄糖酸鈣50ml以18～22ml/h自管路靜脈端泵入。

（4）治療過(guò)程中根據(jù)血清及濾器后離子鈣（iCa2+）水平調(diào)整ACD-A及葡萄糖酸鈣泵入速度。置換液配制為生理鹽水3000 ml，滅菌注射用水1000ml，氯化鉀12ml，硫酸鎂3.2ml，50%葡萄糖20ml；碳酸氫鈉100ml/h；置換液速度為1500～2000ml/h，血流量設(shè)定在150～200ml/min，超濾率在80～120ml/h或根據(jù)液體出入量并結(jié)合中心靜脈壓隨時(shí)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)治療前后凝血指標(biāo)、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、電解質(zhì)、酸堿指標(biāo)變化，記錄患者體外循環(huán)凝血情況、濾器使用壽命及臨床出血事件。

檢測(cè)患者生命體征、體外循環(huán)凝血情況、血生化指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和百分比（%）表示，用方差t和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后患者凝血指標(biāo)對(duì)比

患者凝血指標(biāo)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及 血小板計(jì)數(shù)（PLT）無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者凝血指標(biāo)對(duì)比

2.2 治療前后患者安全性指標(biāo)對(duì)比

40例患者治療前后血清游離鈣、血鈉、碳酸氫根濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表2。

表2 治療前后患者安全性指標(biāo)對(duì)比

2.3 患者治療中意外時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況

治療過(guò)程中未出現(xiàn)凝血功能紊亂，無(wú)血小板減少，未發(fā)生臨床出血事件，未出現(xiàn)濾器或管路凝血而終止，平均濾器使用壽命為18.34h。未出現(xiàn)低鈣、高鈉、代謝性堿中毒等并發(fā)癥。

3.討論

連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍已拓展至非腎臟病領(lǐng)域，包括重癥急性胰腺炎、ARDS、MODS、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂以及中毒等，成為重癥監(jiān)護(hù)病房各種危重病救治中多器官功能支持的重要手段之一[2]。抗凝是保障CRRT治療順利進(jìn)行的基本條件。目前，抗凝技術(shù)主要有全身肝素抗凝法、局部肝素化法、低分子肝素法、無(wú)肝素抗凝法、前列腺素法和局部枸櫞酸抗凝法。各種方法，各有利弊，其中局部枸櫞酸抗凝法已被證實(shí)成為CRRT時(shí)體外抗凝技術(shù)的最佳選擇之一，其在CRRT中的安全性和有效性已得到證實(shí)。本文通過(guò)研究也進(jìn)一步證實(shí)，枸櫞酸抗凝技術(shù)在重癥患者行CRRT治療中運(yùn)用可改善患者臨床癥狀，安全有效，能明顯延長(zhǎng)濾器使用壽命，無(wú)臨床出血事件發(fā)生，達(dá)到預(yù)期效果。

[1]荀凱，許兆軍，陳童恩，等.連續(xù)性腎臟替代療法治療中不同抗凝方案對(duì)危重癥患者凝血及臟器功能的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2017,29(04):506-508.

[2]李玉峰，李松梅，杜長(zhǎng)虹，等.不同枸櫞酸抗凝方式在連續(xù)腎臟替代療法中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2017,14(06):42-43.