PKP治療新鮮與陳舊性老年椎體壓縮性骨折的對比研究

(南京醫科大學附屬蘇州市立醫院骨科 江蘇 蘇州 215001)

陸軍 沈文東 鄭偉偉（通訊作者）

隨著人口老齡化問題的加劇，因骨質疏松入院治療的患者逐漸增加，中老年人尤其是絕經后婦女容易發生絕經后骨質疏松癥[1]。骨質疏松后可自發性或輕度外傷而導致椎體骨折，其中骨質疏松性椎體壓縮性骨折已成為骨科最為常見的疾病之一。經皮穿刺椎體后凸成形術（PKP）是一種經過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥以維持椎體強度的手術方式，PKP手術創傷小、恢復快、止痛效果好、術后可早期下床活動等優點，在臨床中已逐漸普及[2]。本研究回顧性分析我院2015年6月至2017年2月采用PKP治療骨質疏松性壓縮性骨折83例患者臨床資料，通過分析術后患者疼痛和功能指數及影像學檢查，探索手術時機的選擇對于PKP術后療效的影響。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取83例胸腰段椎體骨質疏松性壓縮性骨折患者作為研究對象，其中男29例，女性54例，年齡55～91歲。納入標準：（1）腰背部疼痛史或外傷史；（2）X線顯示椎體骨折；（3）MRI檢查顯示責任椎T1低信號和T2高信號。根據骨折發生距手術的時間，小于3周為新鮮骨折組（A組），大于等于3周為陳舊性骨折組（B組），A組52例，其中男性19例，女性33，年齡55～83歲。B組31例，其中男性10例，女性21例，年齡61～91歲。

1.2 方法

術前進行心肺功能、實驗室及影像學檢查，排除相關手術禁忌癥，對于自發性脊柱骨折患者應排除脊柱腫瘤可能。PKP手術采用全身麻醉，C臂機輔助定位，擴孔鉆穿過責任椎體椎弓根，刺入椎體后緣1/3處，拔出針芯后將擴張鉆頭鉆孔至椎體前緣1/3處，置入球囊，緩緩向球囊內注入造影劑，在C臂機透視下進行擴張復位，復位滿意后取出球囊，緩慢向傷椎灌注骨水泥，待骨水泥完全凝固后拔出導管，透視觀察是否有骨水泥滲漏，壓迫止血、縫合傷口。術后24 h鼓勵患者下地行走，5天出院。術后予以抗骨質疏松藥物治療，門診定期復查。

表1 二組患者VAS評分、ODI指數、椎體高度和Cobb’s角（±s）

* P＜0.05, VS 術前；# P＜0.05, VS A組

組別 例數 術前 術后3d 術后6個月 術后1年VAS評分 A組 52 8.6±1.7 3.1±0.8* 2.1±0.6* 2.0±0.7*B 組 31 7.8±1.1 3.4±0.9* 2.6±0.9* 2.3±0.6*ODI指數 A組 52 77.6±6.9 35.8±4.6* 27.4±2.3* 26.3±1.9*B 組 31 75.9±7.1 36.1±3.9* 29.8±3.2* 25.7±2.7*椎體高度（mm） A組 52 13.9±2.5 24.6±2.6* 23.1±1.8* 22.4±2.2*B 組 31 11.6±3.1 17.2±1.8*# 15.5±0.9*# 15.1±1.4*#Cobb’s角（°） A組 52 30.6±5.8 10.6±2.7* 11.3±2.5* 11.6±1.7*B 組 31 31.9±6.1 18.3±3.4*# 19.2±3.1*# 19.7±1.9*#

1.3 觀察指標

術前、術后3d、術后6月及1年進行視覺模擬疼痛評分（VAS評分），Oswestry功能障礙指數（ODI指數），X線片檢查，記錄術前和術后椎體恢復的高度，Cobb’s角的測量采用Phillips的方法[3]。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，對A組和B組患者計數資料使用t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2.結果

術前A組平均椎體前緣壓縮（48.9±10.6）%；B組平均椎體前緣壓縮（46.7±9.9）%。二組患者在年齡、性別及椎體前緣壓縮上無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術，術中未發生脊髓、神經損傷，A組患者中有1例發生椎體間隙滲漏，B組患者有2例發生椎體前方滲漏，術后無特殊不適，未給予特殊治療。術后隨訪12～24個月，術后3d、6個月及1年A組、B組VAS評分、ODI指數較術前均顯著降低（P＜0.05），提示PKP手術能顯著改善新鮮或陳舊性骨折疼痛及功能指數，而A組與B組術后均無明顯統計學差異（P＞0.05）；術后3d、6個月及1年A組、B組椎體高度，較術前顯著提高（P＜0.05），而A組椎體高度均明顯高于B組（P＜0.05），提示PKP手術對于恢復新鮮骨折椎體高度更具優勢；術后3d、6個月及1年A組、B組Cobb’s角，較術前顯著降低（P＜0.05），而A組Cobb’s角均顯著低于B組（P＜0.05），提示PKP手術在恢復新鮮骨折的胸腰椎前凸弧度更有優勢。（見圖1，表1）

3.討論

隨著年齡的增加，成骨/破骨細胞平穩出現紊亂，破骨細胞活性增強，導致骨密度降低和骨量的丟失。骨質疏松癥高發于老年人，椎體是骨質疏松癥主要的受累部位之一[1,4]。隨著骨量的丟失和骨密度的降低，脊柱椎體骨組織結構隨之退變，從而使椎體承重力下降，即使輕度外傷，甚至自發情況下出現壓縮性骨折[5]。并且，中老年患者基礎代謝較差，儲備力弱，且往往合并高血壓、糖尿病及呼吸、循環系統慢性疾病，因此，對于此類患者除了有效恢復椎體高度，緩解責任傷椎引起的疼痛外，還要求治療方式創傷小，安全性高、手術時間短等[6]。非手術治療一般要臥床制動3～4個月，且長期制動不僅加速骨量丟失容易發生再次骨折，且臥床易并發呼吸、泌尿系統感染，嚴重時可危及生命[7]。傳統的手術治療主要是開放性手術治療，通過行內固定支撐恢復椎體高度，然而骨質疏松患者術后大多會發生內固定切割作用，導致內固定失敗，且開放手術方式創傷大，并發癥高，不能早起下床活動及需二次手術等缺點[8]。

圖1 二組患者手術前后影像學表現（箭頭表示骨折處，紅色箭頭表示陳舊性非責任椎體，綠色箭頭表示責任椎體）

PKP是目前治療老年骨質疏松性壓縮性骨折首選手術方法，在治療椎體骨折方面具有如下優勢：（1）手術療效明確，有效恢復椎體高度，顯著緩解責任椎體引發的疼痛，研究顯示，PKP可緩解70%～90%椎體骨折引發的疼痛[2,9]；（2）預后較好，可早起活動，恢復脊柱的正常序列關系，二次手術率低[10]。本研究中，PKP術后，各組患者在VAS評分、ODI指數、椎體高度和Cobb’s角均有明顯改善，提示PKP手術能顯著緩解疼痛，提高傷椎高度，增加胸腰部活動度。此外，新鮮骨折組和陳舊性骨折組在術后VAS評分和ODI指數上無顯著差異，而在術后椎體高度及Cobb’s角方面，新鮮骨折組顯著優于陳舊性骨折組，提示PKP對于治療新鮮骨折具有更好的臨床療效。

PKP手術并發癥主要為骨水泥滲漏，包括向前方、椎間隙或后方滲漏，滲漏率在10%～15%之間[11,12]。陳舊性骨折是否需要行PKP手術目前仍存在爭議，對于已畸形愈合的椎體，若強行用骨水泥撐開椎體，容易造成再次骨折或骨水泥外滲[13]。本研究中，納入標準的陳舊性骨折在T2加權像中仍呈高信號，對于T2加權像未呈高信號的骨折未納入手術范圍，且本研究中A組患者中有1例發生椎體間隙滲漏，B組患者有2例發生椎體前方滲漏，三例患者術后隨訪均獲得滿意療效，未發現其他嚴重并發癥。

總之，PKP手術是一項安全、有效的手術方式，早期行PKP手術對術后椎體的解剖學復位更為理想。

[1]Lloyd AA, Gludovatz B, Riedel C, et al. Atypical fracture with long-term bisphosphonate therapy is associated with altered cortical composition and reduced fracture resistance[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 2017, 114(33):8722-8727

[2]Gosev I, Nascimben L, Huang PH, et al. Right ventricular perforation and pulmonary embolism with polymethylmethacrylate cement after percutaneous kyphoplasty[J]. Circulation, 2013, 127(11):1251-1253.

[3]O'Higgins P, Cobb SN, Fitton LC, et al. Combining geometric morphometrics and functional simulation: an emerging toolkit for virtual functional analyses [J]. J Anat, 2011, 218(1):3-15.

[4]Stamm TA, Pieber K, Blasche G. Health care utilisation in subjects with osteoarthritis, chronic back pain and osteoporosis aged 65 years and more: mediating effects of limitations in activities of daily living, pain intensity and mental diseases [J]. Wien Med Wochenschr, 2014,164(7-8):160-166.

[5]Kerezoudis P, Rinaldo L, Alvi MA, et al. The Effect of Epidural Steroid Injections on Bone Mineral Density and Vertebral Fracture Risk: A Systematic Review and Critical Appraisal of Current Literature [J]. Pain Med, 2018, 19(3):569-579.

[6]Selassie A, Snipe L, Focht KL. Baseline prevalence of heart diseases, hypertension, diabetes, and obesity in persons with acute traumatic spinal cord injury: potential threats in the recovery trajectory [J]. Top Spinal Cord Inj Rehabil, 2013, 19(3):172-182.

[7]Szulc P, Samelson EJ, Sornay-Rendu E, et al. Severity of aortic calcification is positively associated with vertebral fracture in older men--a densitometry study in the STRAMBO cohort. Osteoporos Int, 2013,24(4):1177-1184.

[8]Zhang ZF, Huang H, Chen S, et al. Comparison of highand low-viscosity cement in the treatment of vertebral compression fractures: A systematic review and meta-analysis[J]. Medicine, 2018, 97(12):e0184.

[9]Li HK, Hao DJ, Yang JS, et al. Percutaneous kyphoplasty versus posterior spinal fixation with vertebroplasty for treatment of Kümmell disease: A case-control study with minimal 2-year follow-up [J]. Medicine, 2017, 96(51):e9287.

[10]Liu H, Liu B, Gao C, et al. Injectable, biomechanically robust, biodegradable and osseointegrative bone cement for percutaneous kyphoplasty and vertebroplasty [J]. Int Orthop,2018, 42(1):125-132.

[11]Vanni D, Pantalone A, Magliani V, et al. Corpectomy and expandable cage replacement versus third generation percutaneous augmentation system in case of vertebra plana: rationale and recommendations [J]. J Spine Surg,2017,3(3):379-386.

[12]Filippiadis DK, Marcia S, Masala S, et al. Percutaneous Vertebroplasty and Kyphoplasty: Current Status, New Developments and Old Controversies [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2017, 40(12):1815-1823.

[13]Chen F, Xia YH, Cao WZ, et al. Percutaneous kyphoplasty for the treatment of spinal metastases [J]. Oncol Lett,2016, 11(3):1799-1806.