多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式在甲狀腺腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的初步評(píng)價(jià)

張雙元 楊惠蓮 梅士娟 措羊 劉震 孔令達(dá)

（1青海大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 青海 西寧 810001）

（2青海醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系 青海 西寧 810001）

由于當(dāng)前的臨床分科越來(lái)越細(xì)，一種疾病的知識(shí)往往需要在不同的學(xué)科學(xué)習(xí)，學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)呈現(xiàn)碎片化、不完整的特點(diǎn)。同時(shí)，傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)模式是醫(yī)學(xué)生接受理論授課和在帶教老師指導(dǎo)下的臨床實(shí)踐，學(xué)生普遍缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。因此，醫(yī)學(xué)生難以形成合理的臨床思維和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。我們?cè)诩谞钕倌[瘤的臨床教學(xué)中采用多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team,MDT)教學(xué)法，提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力、診治甲狀腺腫瘤的思維能力和實(shí)踐操作能力，取得了較好的教學(xué)效果。

1.對(duì)象與方法

1.1 選擇在青海大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤外科2科（甲狀腺外科）臨床實(shí)習(xí)的青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院2011級(jí)—2013級(jí)五年制本科醫(yī)學(xué)生97名為研究對(duì)象，分成實(shí)驗(yàn)組48人和對(duì)照組49人。實(shí)驗(yàn)組48人，實(shí)驗(yàn)組講授甲狀腺腫瘤核心知識(shí)后采用MDT教學(xué)法授課，觀察組采用傳統(tǒng)的授課講解為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL）。分別由經(jīng)過(guò)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的教師采用MDT教學(xué)法和LBL以授課為主的教學(xué)法進(jìn)行甲狀腺腫瘤臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。

1.2 研究方法

1.2.1 甲狀腺腫瘤典型病例庫(kù)的建設(shè) 醫(yī)學(xué)生在甲狀腺外科的實(shí)習(xí)過(guò)程中，以在院的病人為學(xué)習(xí)對(duì)象。但各組學(xué)生遇到的病種不同，有些典型的病例不易碰到。課題組的老師在遇到典型病例時(shí)，收集完整的病歷資料、影像學(xué)資料、手術(shù)資料和病理資料，并制作成PPT作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的資料。

1.2.2 教學(xué)過(guò)程 實(shí)驗(yàn)組采用MDT教學(xué)法授課，教師按照教學(xué)大綱要求給學(xué)生提前指定學(xué)習(xí)任務(wù)和要求，然后設(shè)計(jì)若干問(wèn)題。授課前將學(xué)習(xí)資料，包括甲狀腺彩超、CT等影像學(xué)資料和甲狀腺功能、針吸細(xì)胞學(xué)檢查印發(fā)給每個(gè)學(xué)生。給學(xué)生3周的時(shí)間學(xué)習(xí)，學(xué)生可以查閱教科書、相關(guān)專業(yè)期刊或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)檢索中英文文獻(xiàn)作答。并集中需老師解答的問(wèn)題。第3周組織甲狀腺外科、內(nèi)分泌科、病理科、檢驗(yàn)科等專家對(duì)選擇的甲狀腺腫瘤疾病進(jìn)行MDT討論。最后進(jìn)行問(wèn)卷法學(xué)生學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查；觀察組采用傳統(tǒng)的授課講解為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture-Based Learning，LBL）。兩組的教學(xué)時(shí)長(zhǎng)相同。經(jīng)過(guò)3周的學(xué)習(xí)后，各個(gè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行理論測(cè)試、實(shí)踐技能的測(cè)試以及問(wèn)卷法學(xué)習(xí)滿意度調(diào)查。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)兩組的教學(xué)效果和學(xué)習(xí)滿意度的評(píng)估。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

1.3.1 基礎(chǔ)理論知識(shí)考核學(xué)生出科時(shí)對(duì)其進(jìn)行基礎(chǔ)理論知識(shí)評(píng)估。內(nèi)容為客觀性試題，采用閉卷考試。主要考核學(xué)生對(duì)甲狀腺腫瘤的病因、診斷、治療的掌握情況。

1.3.2 臨床操作能力考核采用學(xué)生邊操作邊口述的方式進(jìn)行，主要考核學(xué)生對(duì)甲狀腺規(guī)范視診、觸診的掌握情況和各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查的臨床分析能力。

1.3.3 學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的滿意度調(diào)查。通過(guò)問(wèn)卷的形式調(diào)查學(xué)生對(duì)MDT教學(xué)法和LBL教學(xué)法的評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床操作的能力、與患者溝通的能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力、臨床思維能力。調(diào)查結(jié)果不記名統(tǒng)計(jì)，與學(xué)生考試成績(jī)無(wú)關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)的描述采用，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為ɑ=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)理論知識(shí)考核

實(shí)驗(yàn)組48名學(xué)生和對(duì)照組49名學(xué)生都參加了基礎(chǔ)理論考試。理論考試平均分：實(shí)驗(yàn)組82.86±7.65分，對(duì)照組83.44±6.49分，（P＞0.05），兩組理論考試成績(jī)平均分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生基本掌握了甲狀腺腫瘤基本理論知識(shí)。

2.2 臨床操作能力考核

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行甲狀腺視診、觸診檢查和各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查的臨床分析能力，表現(xiàn)自信，能夠邊檢查邊敘述所見(jiàn)，觸診規(guī)范、熟練而全面。兩組出科平均成績(jī)，實(shí)驗(yàn)組86.17±9.25；對(duì)照組72.98±8.66，（P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明采用MDT教學(xué)法更加有利于培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力

2.3 學(xué)生滿意度調(diào)查

問(wèn)卷調(diào)查：給實(shí)驗(yàn)組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷48份，對(duì)照組學(xué)生發(fā)放49份?，F(xiàn)場(chǎng)收回97份，問(wèn)卷調(diào)查回收率100%。對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動(dòng)學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、臨床操作能力和臨床思維能力提高方面具有優(yōu)勢(shì)。而兩組在文獻(xiàn)檢索能力、與患者溝通能力的培養(yǎng)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果見(jiàn)表。

表 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查滿意度指標(biāo)分析

3.討論

目前，臨床學(xué)科越分越細(xì)，促進(jìn)了醫(yī)院專科和亞?？频目焖侔l(fā)展。然而，專科醫(yī)師在單一學(xué)科中長(zhǎng)期工作與學(xué)習(xí)，視野局限于本專業(yè)，習(xí)慣于從本專業(yè)的角度思考或處理臨床問(wèn)題，同時(shí)，專科醫(yī)師之間缺乏交流，對(duì)相關(guān)專業(yè)的進(jìn)步缺乏了解，導(dǎo)致各學(xué)科之間的技術(shù)分離越來(lái)越大。目前的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，仍然是以專科實(shí)習(xí)為主的模式，因此，單一?？平逃鰜?lái)的醫(yī)學(xué)生臨床思維局限且狹隘[1]。臨床教學(xué)中采用的教學(xué)方法，無(wú)論是LBL(lecture-based learning)，以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，CBL(casebased learning)以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)[2]，還是PBL(problembased learning，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)[3]，都避免不了?？频木窒?。

多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)是指2個(gè)或2個(gè)以上相關(guān)學(xué)科相對(duì)固定的專家組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，定時(shí)、定址的提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式。MDT結(jié)合各?？苾?yōu)勢(shì)，使患者的診斷和治療更加合理和有效，有利于患者的康復(fù)，是臨床上最新的診療模式。適用于惡性腫瘤和良性疾病的診斷和治療。從教學(xué)角度來(lái)看，多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)是將多學(xué)科中涉及某一種疾病的相關(guān)知識(shí)，進(jìn)行層次化、系統(tǒng)化的重新組合，使得年輕醫(yī)生對(duì)一種疾病有最全面的認(rèn)識(shí)，面對(duì)患者時(shí)能做出最好的決策，達(dá)到最佳的治療效果。

MDT教學(xué)模式與臨床醫(yī)療過(guò)程相結(jié)合，在一名專家主持下，由病理科、內(nèi)科、外科、檢驗(yàn)科、影像科、核醫(yī)學(xué)科等專業(yè)專家組成團(tuán)隊(duì)。MDT教學(xué)模式以實(shí)戰(zhàn)診療問(wèn)題為中心，通過(guò)學(xué)生課前查閱文獻(xiàn)、小組討論，課中在教師的引導(dǎo)下參與積極平等自由的討論，最后通過(guò)討論得出適合患者的最佳診治方案。引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生形成整體性和連續(xù)性的診療觀念。培養(yǎng)學(xué)生形成疾病的整體、綜合、全面、規(guī)范的診治理念，病例綜合分析能力大大提高。

本研究表明，在甲狀腺腫瘤的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中采用MDT教學(xué)，學(xué)生的實(shí)踐技能測(cè)試平均成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)的授課為主的學(xué)習(xí)，同時(shí)問(wèn)卷調(diào)查分析顯示：MDT教學(xué)組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)意識(shí)的培養(yǎng)、臨床操作能力和臨床思維能力提高方面優(yōu)于傳統(tǒng)的授課為主的學(xué)習(xí)。MDT教學(xué)法能夠更好的培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐操作能力、臨床思維的能力。

本研究還發(fā)現(xiàn)，（1）MDT教學(xué)中，有些學(xué)生采取旁觀者的態(tài)度，不參與多學(xué)科的討論，需要將課堂表現(xiàn)作為評(píng)價(jià)內(nèi)容。（2）授課時(shí)間的限制，不能使每個(gè)學(xué)生都積極發(fā)言，限制了學(xué)生的個(gè)性展示，同時(shí)，學(xué)生與MDT團(tuán)隊(duì)老師交流不足?？稍谡n余借助微信平臺(tái)等現(xiàn)代媒體手段進(jìn)行師生互動(dòng)。（3）有些MDT教師對(duì)學(xué)生的提問(wèn)回答不充分。作為引導(dǎo)者和答疑者，選擇的教師應(yīng)當(dāng)具有全面的知識(shí)結(jié)構(gòu)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，在課前應(yīng)充分準(zhǔn)備。

因此，在甲狀腺腫瘤的臨床實(shí)習(xí)中，MDT教學(xué)方法將教學(xué)融入現(xiàn)實(shí)診療過(guò)程中，學(xué)生在真實(shí)的醫(yī)療活動(dòng)中學(xué)習(xí)多學(xué)科診療協(xié)作制定診療方案以及各學(xué)科的前沿知識(shí)，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率，有利于培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐操作能力、臨床思維的能力。

[1]蔡守旺，王鵬飛.運(yùn)用多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)模式提高重癥胰腺炎診療水平[J].中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2013，26(3):158-159.

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